外科醫學倫理學 

陳敏夫 教授 講授

李  映 醫師 抄錄

　　倫理學一般分為規範倫理學（Normative Ethics）及形上倫理學（Metaethics），無論規範或形上倫理學，大致有以下特點：

*不同的觀點，引出不同的學說。

*道德判斷與決定，常可有一個以上的選擇。

*倫理或傳統的是非並不是絕對的，而是相對的。

*風俗、習慣、價值觀、環境、社會進化等不斷改變，所以倫理規範常需一再修正，它的肯定或否定都是暫時而非永久的。就醫事從業人員而言，規範倫理學的知識是不可或缺的，因它是醫事專業倫理的學術根基。

1. 日內瓦宣言（1947, 1986）：醫師誓言之源出處。

2. 赫爾辛基宣言（1964, 75, 83）：規範醫學研究準則及相關之倫理責任。

3. 家庭計畫聲明（1964, 83）：強調其精神不是限制人類生命，而是要改善人類的生活品質。

4. 雪梨宣言（1968, 83）：腦死判讀(規定需有二位醫師進行)，器官移植能有今天之進步，實緣於此。

5. 奧斯陸宣言（1970, 83）：人工流產是被允許的。

6. 東京宣言（1995）：減輕人民痛苦，醫師不能應許或參與包括提供器物與知識在內，對收押犯人施行殘酷或不人道行為。也不許 對拒飲食的犯人，強制供食。

7. 聖保羅宣言（1976, 84）：預防環境污染，除了病患健康, 環保要求也得兼顧。

8. 里斯本宣言（1981）：病人權利宣言（病人應有選擇醫師，不接受治療，及保留秘密等權利）。

9. 威尼斯宣言（1983）：病人同意下，使用人工方法，保持器官功能─使移植手術之發展，又向前跨進一步。

10.對買賣生命器官的聲明（1985）：金錢交易被視為不合法也不合理。

11.試管嬰兒聲明（1988）：反對借腹懷孕的商業行為。

醫業從業人員的人權與個人自由宣言：醫學教育，訓練，就業均等（不分種族、膚色、宗教、國別、性別、政治黨派）並有自由參加醫學討論會的權利，而形成所謂規範式倫理。

※醫學倫理─當今情勢

1.規範« 評估

以前醫師以成就病人的生命為出發點所做的決定都是對的，現在則必須經過評估才能做決定。

2.個人主義（以病人的利益為考慮的依據） « 社會責任、醫藥資源與經濟效益

從前只要是以病人的利益為出發點所做的決定，沒有人會指責，但現在必須考慮社會責任，醫藥資源及經濟利益。

3.父親與子女« 知的權利、自主權、醫療不當、訴訟

以前醫病關係就像父親與子女，醫師有絕對的權威，在沒有私心下對病人的所作所為都是為病人好，不會被批評；今日病人有知的權利、有自主權，而且對某個治療不滿還可提出訴訟。因此，相對於病人有知的權利，醫師有解釋的義務。手術前多一分溝通，手術後少一分complication。

4.個人良知、判斷« 學會、委員會、或非醫事專業人員

以前完全依照醫師個人良知來判斷對錯，現在則是要由學會，委員會甚至經由非醫事專業人員來批斷。

1.電腦科技的迅速發展，對醫學倫理產生很大的衝擊，人際互動逐漸非人化，教學模擬機漸次取代主治醫師訓練住院醫師，不但可教授知識，甚至可能教人開刀，每個人皆淪為電腦操作員。

2.後天免疫缺乏症候群（AIDS）的病患日益增多，醫師應如何面對這類病人，成為新的難解課題。

3.基因治療，植入物，誘發突變等新興科技引起科學興趣，經濟利益與道德良心之對立衝突與爭議。

4.老年人口及老年病患人數逐年增加，醫療適應症應如何調整，社會成本的考量不得不予以正視，活的遺囑漸次普及，醫師需注意並尊重病患對臨終醫療處置之要求。

1.保守診療秘密

2.說實話

以上兩點是做為醫師的我們絕對要遵守的

我們也有機會遇到較為麻煩的病患，包括：依賴的攀附者( dependent clingers )，自以為特權的要求者( entitled demanders)，別有居心，協助拒絕者( helprejectors )，自我破壞的否認者( Self-destructive deniers )（像是罹患肝病卻照常酗酒，無視醫師的規勸）等等，這些都是考驗我們耐心與智慧的試煉；我們也有義務妥善解決之。

1.自信與信賴(Confidence and trust)

2.相互協助(Mutual help)

3.相互支持(Mutual support)

4.友善與欣賞（Friendliness and enjoyment）

5.一起共同努力完成目標（team efforts toward good achievement）

6.創意（Creativity）

7.公開坦率溝通（Open communication）

8.保有不虞威脅的自由（Freedom from threat）

* 紐侖堡規則(The Nuremberg Code, 1947)

* 赫爾辛基宣言（Declaration of Helsinki 1964, 1975, 1983）

* 醫療法第56條及57條（人體試驗規範）

1.此一臨床試驗的目的

2.試驗所使用的方法與步驟

3.當試驗完成後預期自己與社會大眾的健康會有些什麼樣的利益

4.此一試驗的危險性有多大，在測試的過程中，自己可能遭受哪些身體或精神上的不適與痛苦

5.當發生不幸反應時，主持試驗的醫師將會如何處理

6.自己有表示不願參加的權利

7.當自覺不想繼續接受試驗時，有權可在中途隨時退出

    隨機抽樣的臨床試驗（randomized clinical trial）實為目前所知最公平客觀的評估方法，但並非什麼病都適用；例如死亡率高或危及生命的疾病，就不相宜。個人以為，開始進行隨機抽樣試驗初期，部份病患可算是不完全治療者 ( undertreated ) , 比如說，對於胃癌之手術，應否同時施行淋巴腺清除，目前頗有爭議；日本認為有益，而歐美則否，台灣若有人試圖以隨機抽樣的臨床試驗進行比對，可能遭受攻擊；因為沒有施行淋巴腺清除者，有成為不完全治療者之虞，以致在倫理上視為不能接受。

　　 在外科領域裡，更有諸多限制；評估外科手術成效時，往往無法真正作到雙盲測試 （double blind test）：一來，Sham operation在人身上完全不可行；二來，外科手術具有強大的安慰劑（placebo）功效，凡此皆足以造成偏差；故而外科不宜純以統計來判優劣。

　　除了人類之外，我們常要處理很多動物，我們切莫為要達到“統計的意義”，無謂犧牲大量動物。另外，將實驗結果推演應用於人類之際，一定得把種別差異（species difference）列入考慮，而不宜照單全收，肝膽外科就有一鮮明例證：七零年代甚至八零年代，皆以為肝動脈（hepatic artery）絕不可予以結紮，此一戒律即源自犬類之動物實驗的觀察所得；因為狗的肝動脈結紮後四十八小時，即會引發肝臟之敗血性壞死。直到1977年，美國有一地區醫院處理一名外傷病患，不得已之下結紮掉肝動脈制止內出血，病人竟然存活下來，才打破此一存在多年之禁忌。

　　我們與同學討論，常思辨unnecessary operation與negative exploration之差異，兩者之結果看似相當，但動機及正當性卻是南轅北轍。即以盲腸炎為例；輕率切除闌尾，與經過審慎評估考量方才手術，卻得到正常闌尾的情況，是不相同的；前者屬unnecessary operation，而後者為negative exploration。

問：死刑犯捐贈器官，是否有阻力？排解之道為何？

答：每名槍決犯皆由專人給予心理輔導，而遺族確有象徵性的回饋補貼，算是一種慰助，通常是由一基金會提供，不會牽涉到受贈者，所以決非有條件之交易行為。犯人簽署同意書，都是自動自發而無壓力下進行的，廣義來說，也可算是他的一種權利。

問：醫療行為可否列入消費行為？

答：個人堅決反對。

問：醫師既有誠實告知義務，但本地風俗對重病（尤其如癌症）多半諱疾忌醫，此時該如何拿捏？

答：民智已開，所以仍應誠實相告為佳；否則彼此刻意隱瞞，互捉迷藏，反而讓病患和家屬互相受累受罪，重要的是，告知之際要注意措辭委婉，態度誠懇，比如說：對肝癌病患講述病情，可以這麼說：某某先生，你得了一個肝臟腫瘤，需要動手術治療，這是一項大手術，不過我們會仔細替你處理，請你安心。

問：同行施行腹腔鏡手術後，病患發生併發症，輾轉至我的手中處理，該如何對病患解說？

答：應儘快通知那位同行，使他瞭解情況並避免以後重覆同樣錯誤。至於對病患解說方式，大致如下：「這項手術之危險性約為若干百分比，照正常情況是不會產生此類併發症，相信先前的醫師也是盡心為你手術，無意造成這種結果；但由於未可知因素，有時是個別差異或解剖位置變異，難免有預期外之變化。」

這種說明方式，並非刻意隱瞞，只是要減少對各方的衝擊傷害，其實每個人都可能，甚至都不免犯錯。所以大家都應當本著這份寬容的心對待同行，至於別人是否以相同態度待我，就不能強求了。羅惠夫醫師嘗言：「外科醫師若要沒有醫療糾紛，只有兩個可能，一是不做 --- 根本不開刀；二是不說--- 發生了卻拒不承認。」

問：台北某家大型醫院，肩難產引起臂神經叢拉傷，判決賠償七百萬；在本院鄰近的另一間大型醫院，因植入庫存骨骼肇致愛滋病感染，也賠償了一千五百萬之多。今天醫師似乎做好是應該的，一出問題就要賠，在此情境下，對病患之解說，究竟該極盡詳細抑或模糊處理？

答：個人贊成應有模糊空間；如開立診斷書，就不可太過武斷，宜保持籠統，像台灣的憲法一般。實在講，現在病患自主性太高，不是你認為對的，也做得對了，就一定沒事；目前的環境惡化，已引發一種意念，危險的案例沒人敢收。

　　今天很多病人來到你門診之前，早已遍訪群醫，詳查文獻，這還不算太糟，最起碼他知道你是這方面專家，還信得過。但有更多不可知的風險，使我們天天都自覺戰戰兢兢，如履薄冰。所以看診時的解說技巧，更顯重要，如何能明白清楚，又保留彈性空間，就需仔細琢磨了。

　　今天選擇這個題目，可說是自討苦吃；因為太多觀點不易釐清，甚至沒有答案，但我只想拋磚引玉，提供一些想法，給大家參考省思。謝謝！