漫談外傷醫療∼一個被誤解的外科流行病

蔡明哲

　　前一陣子，長庚醫學院外科陳敏夫教授來院演講，提到一個頗發人深省的看法“外科在21世紀的今天是否巳漸成為夕陽手工業？”回想12年前剛進入外科住院醫師訓練時，7-11式的煎熬與磨鍊，開刀房中數度與死神摶鬥的那幾回合下來，倒也體會出一個外科人需要過人的毅力與體力，但最重要的則是臨危不亂的定力（damage control），這定力又需要靠無數次經驗累積成的腦力作為後盾。所以年輕一輩的醫生們，自然要對外科前輩們致上杯酒交觥的敬意，這就是外科人。每回想起我任職外科總住院醫師的一個晚上，目睹27條人命因地下爆竹工廠爆炸，頃刻間由軍車“運搬”到我的急診室，那幕斷肢殘臂、慘不忍睹景象，於動員全院人力的搶救清理後，我體驗出另一個層次的外傷醫療是非講究“團隊合作”不可的。單兵作戰英雄式的外科醫師是絕對難以發揮大才的，若不靠著一群無名英雄的付出，怎能成其救命事業高峰，外科人千萬不要忘了這一點。

　外科人應該有與死神拔河的“拼勁”，但這般拼勁宜用在急診室與開刀房的手術台上，以造福我們的病患。今天高度分工下的醫學專業，讓外科人體會到"相互依賴"的重要性（Interdependency），沒有一個專科能獨立完成所有的醫療照護，因此工作團隊（social organization）的形成是現今醫療新趨勢。外傷及各類事故傷害，一直是新聞媒體競相追逐的焦點，每次事故無論大小，在電子媒體追求“腥鮮”的偏差觀念下，卻也成了我們民眾揮之不去的夢魘，但在聚光燈閃過，新聞熱退溫，多少人又記得我們付出過多少代價與努力去讓悲劇不再上演？健忘的政府、媒體、醫界甚至民眾對外傷這個“外科疾病”從病因、盛行率、診斷與治療，復發率及預後等卻缺乏如癌症、中風等宿疾的同等認識與重視，其中原因無它：外傷長久以來被國人冠以“意外事故”的錯誤認知所導致。因為“意外”隱含了不可預測的未知與天命，如何能預防？新世紀的 "外傷醫療" 應首先導正這個防治上的謬論，事故傷害應該是意內而非意外，一個酒醉駕車的人不發生事故才是意外，而發生撞傷他人或自己的事件才屬意內，因為鹵莽行為（reckless behavior）而傷人是遲早的事，所以外傷是一種會復發的病（recurrent），因為鹵莽行為不改，復發傷人或自傷亦屬必然。再者年輕族群通常是外傷的好發對象，若細算其「潛在生命年數損失」（Potential Years of Life Lost）或「失能年數」（Disability Adjusted Life Years，DALYS），外傷均高過癌症與腦血管疾病，對我們國家社會經濟層面的影響更深更廣，依照衛生署的統計：民國81年到85年間，事故傷害住院病患佔台灣地區總住院人數的12.5%~13.8%，為最常見的住院原因，至於惡性腫瘤則僅佔5.8%~6.9%，換言之，每8位住院病患中就有一位屬於外傷患者。

　　然而審視外傷從預防策略之採行（強制戴安全帽、酒醉駕車立法），到院前緊急救護系統的建立，醫院內部之外傷醫療團隊整合，外傷學的研究等，我們還有很大進步的空間。嚴重多重外傷患者的照顧，必須藉由跨科部的團隊合作才能完成，在照護的過程中（從急診到出院）需要有人協調和指揮各專科醫療投入的步驟與時機。目前醫療體系正缺少這樣一種全程照顧的外科人，來負責「以外傷病患為中心」的團隊架構。這種外傷學專才著重Total care for trauma victims（全人照顧)非僅是Fragmented care (片斷式醫療)。傳統外科各次專科的科際藩籬必需被打破，以「專科為主」的醫療模式應改變成以「外傷病患為主」的醫療團隊模式（Multi-disciplinary approach）。

本院在楊副院長有任與外科部林主任炳文的遠見與大力支持下，於去年急診部外科加入三名外科主治醫師（整形外科-劉澄醫師、神經外科-洪裕昌醫師、一般外科－林俊宏醫師）陣容，成大醫院的外傷醫療團隊儼然已成形了。在新世紀的頭一個月份特別為文介紹。也感謝這一路走來許多醫界前輩與醫護同仁的諒解和鼓勵，更期許未來能陸續結合重症加護、復健醫學、精神科與公衛科等專業人士，為成大醫院在新世紀的外傷醫療開創新頁。