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教改（Education Reform）、小組教學及以問題為基礎的學習法（Problem Based Learning）（PBL）的真諦

院長　王乃三

教改近年來已成很多人的口頭禪，醫學教育改革更成為世界流行之趨勢。已延續百年的傳統大課堂以及師徒式的醫學教學方法，曾經是所有行醫的人都接受過的教育方法，為什麼會變得不適用，是值得大家深思與探討。

　　為什麼我們需要醫學教育改革？是學生覺得學不到東西？或學習課程太多、太難、太苦？或是老師授課方式刻板枯燥無味無法引起學生的興趣，或是老師覺得學生不認真學習，要教的東西太多教不完，或者是教好教壞都沒人注意及升等壓力太大等等。另一方面社會對醫師的要求愈來愈高，傳統教學方法所教出來的畢業生似乎不太懂得人際溝通與醫病關係，無法了解社會脈動，畢業後停滯不前不求進步，無法趕上二十一世紀醫學、科學、社會之進展。這些現象，雖然可能是有些誇張，大概也沒那麼嚴重，但的確存在。實際上絕大部份的醫學生，老師與執業醫師都很認真，熱心替病人服務，但面對二十一世紀急速變化的醫療環境與醫學知識與技術，傳統訓練也許不足以應付社會大眾對解決各項疾病的需求。

　　嚴格地說教育改革與PBL不是新的發明。我們傳統的教育要求學生要思想靈活敏捷，舉一反三，要學以致用，不能讀死書，但也要反覆學習演練才能熟能生巧。在社會倫理方面也是說醫乃仁術，應視病患如親。唯醫學資訊在量上確實年年暴增，科技檢查與治療方法日新月異，病人的要求也相對提高、社會倫理觀念似乎也遭扭曲變得幾乎不可思議，我們行醫的目的與原則也許不變，在程序上及方法上則極需不斷調整。

　　其實反對小組教學與反對以問題為基礎的學習法（Problem based learning）的仍大有人在。就是在美國，完全用PBL與完全不用PBL的學校各佔1/3，換句話說約2/3的學校至少部份採用PBL。

　　小組教學是PBL的基本條件，但不是所有的小組教學都是PBL。從定義上小組是指6-9位學生為一組，而PBL是指以病人的問題為主或為出發點的學習方法。其實PBL的小組教學真正的意義與目的，除了以病人病症為重點，是要同學主動學習如何彼此協調合作，如何收集資訊，如何找出問題之癥結、徹底了解病因、病狀之演變，如何判斷需要做什麼檢查，如何決定治療方針與如何評估及追蹤治療效果等互動式的學習方法，多方面融合臨床與基礎醫學的知識，演練如何與病人溝通及加強其他醫療護理人員之合作，並兼顧病人身體、心理、社會與倫理的實際問題。

　　PBL不可能完全取代其他傳統之醫學教育的方法。例如語文學習，一個人首先須記憶一些基本字彙，熟悉常用片語及文法，加上些名文、詩、詞、歌賦的薰陶，常寫、常念而後才能自由發揮。學醫當然應先知道醫學名詞，包括身體各種器官、組織的名稱、這些正常組織如何發揮功能的機轉、較常見的病症變化等使用的專有名詞，這些課程最好仍由好的老師在大課堂上講授。訓練學生手腦並用仔細聽、看、做的實驗課程也是培養學生腳踏實地不可缺的教學法。至於臨床技術則由老師個別示範。上述各項可借用電腦模擬，用virtual reality以及其他教學模型，使學生可以反覆練習而熟能生巧。

　　PBL與小組教學在美國多半只應用在醫學院一、二年級，相當於我們七年制的三、四年級，所以指導老師多以基礎老師為主。參與PBL的老師不能強勢導演，也不能只坐視旁觀，實際上老師本身不但要花很多時間陪學生，更要花很多時間自己學習。臨床醫師與基礎老師都得學習整合的醫學。執行PBL與小組教學最大的另一個難題即是如何精簡大課堂用的教材及授課時數，讓學生有更多的時間收集、分析與運用資料，從幾乎無盡的醫學資訊中選出最基本最緊要的核心知識，可以說也在考驗老師判斷、選擇的能力。

　　七年制醫學系五、六年級臨床實習採用小組教學與PBL將把主治醫師、住院與實習醫師包括學生緊密組織成一體，上、下合力照顧並解決病人的問題。由資深主治醫師觀察住院醫師及學生進步的情形而給予更多的醫療責任。大課堂教學在第五年已減到最少，第六年就沒有。

　　從上述的討論，PBL與小組教學與傳統醫學教育及本院所闡述的學做人、做良醫、終身學習及追求卓越的目的與精神並沒兩樣。PBL與小組教學則期望所有的師生都能有融合臨床與基礎的醫學基本知識與觀念，更希望培養出可以因應二十一世紀複雜的醫療問題的醫護人員。所以我們必須了解教改對每一位師生之期待，因為社會之需求，比以往只有增加，沒有減少。但希望大家能同心，快快樂樂地努力來迎接這二十一世紀的挑戰。