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OX型腿--學齡前兒童骨骼成長的鐘擺現象?

林啟禎

有關兒童骨骼系統的正常發展與疾病研究，從個案經驗的傳承到大規模的科學研究，這只是近五十年來的事。在西元1975年，當時利用X-光照射正常兒童的醫學倫理尚未被廣泛討論，芬蘭的學者Salenius 及 Vankka 發表了一篇對1480位零到十三歲正常兒童，利用X-光檢查下肢骨骼的研究。他們發現，週歲以下的嬰兒腳部大都呈現明顯的O字形（內翻，varus），但長到十八至三十六個月之間，逐漸轉變成X字形（外翻，valgus），一直到六至七歲才達到穩定並接近成年人的外翻5至6度。這一報告及接下來的許多研究，促成我們了解兒童肢體成長過程，是有所謂的「鐘擺現象」的。

什麼叫做兒童骨骼成長的鐘擺現象呢（pendulum phenomenon）？！這是說，兒童從出生的那一刻起，因為受到出生前胎位的影響，先天體質的差別，再加上生產過程的壓力，下肢通常有傾向“O”型腿的外型！這種“O”型腿，隨著學習走路而負擔體重，承受不了負荷，而有加重的傾向，並在大約十八個月大時達到巔峰；如果兒童有正常的生長板及正常的成長機制，則一直到了兩歲左右，肢體有自動矯正，卻容易有過度矯正的情形發生，便相反地產生了“X”型腿。而“X”型腿在2至4歲時，因為關節負荷隨體重及活動力而加重，並在不正確的坐姿及蹲姿推波助瀾下而加重了程度！幸運的是，超過了四歲，又開始會自動矯正；到了六、七歲已逐漸接近正常了！這種由“O”到“X”到直的變化，就好像是時鐘的鐘擺一樣，所以稱做“鐘擺現象”。

兒童骨骼成長的鐘擺現象，基本會發生在所有正常小孩身上，但其程度可能會有很大的差異；造成差異的原因雖然有賴探討，但是，如果鐘擺變化的過程會引起家長的疑慮，甚至恐慌，當然也可以當作是一個疾病來看待；只不過，因為自然的生長潛力，可以將95%的兒童在十歲左右拉到正常的範圍，把它看作是疾病又似乎有點小題大作；因此，我們為這種鐘擺現象發明了一個名詞，稱之為「非疾之病」（non-disease）；說是「病」，因為醫師與家長同樣不可不慎，仍有5%的一時性變化變成永久的畸形，而成為真正的疾病。但是，因為它只是自然成長的一個過程，大部份是沒有問題，為不致於引發不必要的恐慌，我們才稱之為「非疾」。

不只如此，同樣的現象，同樣的道理，也會出現在所謂的“內八字”及“外八字”的行走姿勢上！而一般人所常聽到卻不是很了解的“扁平足”，也是屬於同一類型的問題。讓一般的家長對這些問題有一個正確的認識，不至於太緊張地“輕病重醫”，或太疏忽地“重病輕醫”，甚至學習如何好好地養育出肢體健康的兒童，便是很重要的一個課題。

根據我們對台南市近千名學齡前兒童的研究，發現現代兒童有明顯的鐘擺現象出現。以四至六歲的兒童為例，有“內”“外”八字者有63%，有“O”“X”型腿者有47%，有扁平足者有24%！發生率比起國外的研究，可謂蠻高的！而究其原因，除了東方人的體質本身關節韌帶比較鬆弛外；許多出生時已有壓胎現象的，被忽略了未治療；許多幼兒過早地被放在學步車裡支撐體重；許多兒童因為沒有大自然的遊戲空間而大多養在室內成為“飼料雞”；而許多兒童也都採用跪坐的姿勢在玩，是形成這些問題的主因。

那一種兒童可被稱作是“飼料雞”呢？有所謂的「飼料雞症候群」嗎？號稱為X、Y、Z世紀的新生代，比起「LKK」的上一代，不是被稱作「頭好壯壯」嗎？現代的父母不是可以有更好的經濟來提供更好的食品或營養補充品嗎？不是有很多的營養食品號稱添加了許多的補品、維他命及礦物質嗎？我想這有很多的迷思，其實是建立在許多不正確的健康觀念上的。首先，現代的小朋友增加了身高與體重，並不代表他們的骨骼強壯，肌肉發達；相反的，許多號稱健康寶寶的，其實都脂肪層太厚；光滑飽滿的皮膚下，做工的肌肉不足，負擔的體重卻重，心肺表現不佳，爆發力耐力不足，關節因而產生過度的鐘擺現象，甚至成為極少數至成年仍未能復原的個案，似乎也就不足為奇的。根據國立體育學院陳全壽教授的國科會研究報告指出，論起體重與身高，台北市的國小學童，遠勝其他南部的城市學童，最差的是南部的鄉下與山地小孩；但是，論起跑步速度，反應時間，體力耐力，則排列次序正好相反；這顯示出，骨骼成長與體能體魄，依賴的是陽光與運動，而不是過多的營養與鈣片；再一個例子，非洲的許多國家都在鬧饑荒，餓死許多小孩，餓不死的也都營養不良；可是，這種國家餓不死的長大了成為運動員，卻贏得了許多面世界田徑錦標賽或者奧林匹克運動會中長跑的金牌；反觀，台灣的小孩不但餓不死，更是營養充足，「頭好壯壯」；但我們的田徑水準，不但是奧運無望，連在亞洲都只賴零星幾位出身貧寒而苦練的明星選手；這證明了，並非只是種族的差異，陽光、運動與鍛練才是骨骼及體能最大的依賴。

所以，台灣小朋友有“飼料雞症候群”的高發生率，合併著“骨骼成長明顯的鐘擺現象”的高盛行率，並非偶然，也一點都不令人訝異；想像一下，嬰兒一出生，有多少“輸人不輸陣”的家長（尤其是祖父母輩）打算將之養得白白胖胖呢？足不出戶，很早很早（有些四、五個月大）便開始坐學步車、螃蟹車；其原因呢？倒底是因為家長表面上解釋的“不學怎麼會走呢？”“它在踢，不就是想走嗎？”“隔壁家同時生的都已經會站了，我們家的個子比他們的大，應該表現會更好的。”還是，表面下隱藏的“父母無暇照顧，祖父母抱不動，放在學步車內大人省事省力，也不會在發展上輸人而沒面子”；而其結果呢？果真「一馬當先，贏人贏在起跑點」嗎？

成大醫學院針對305位完成上述身體篩檢及步態分析的學齡前兒童進一步分析，發現，有明顯X型腿的小朋友，盛行率與年齡成負相關（4歲以內64%，4至5歲44%，5至6歲34%，p=0.02），與開始使用學步車的年齡成正相關（X型腿平均6.7個月，正常平均7.6個月，p=0.0001），與依賴學步車時間長短成正相關（X型腿平均5.4個月，正常平均3.8個月，p=0.001），與合併出現內外八字成正相關（X型腿70%，正常57%，p=0.03），也與合併出現扁平足成正相關（X型腿33%，正常16%，p=0.001）。而在步態分析上，X型腿兒童的步距較小（83公分對85公分，p=0.001），速度較慢（每秒96公分對100公分，p=0.001），而且在行進中膝關節活動度及產生的力距都較小；也就是說，X型腿也同時代表骨骼系統及行動能力都比較差。

對這些小朋友的分析研究中，我們發現這些病人絕大部分，都的確是單純的鐘擺現象，而且大約有百分之九十至九十五到十歲左右可以完全復原，而沒有復原的原因，有些是因為程度太厲害，有些則是隱藏著真正的疾病，如生長板受傷，生骨功能不全，或髖關節發育不良合併脫臼等。而有些擔心的父母在證實沒有特殊疾病時仍憂心忡忡，盲目地求助於矯正鞋，矯正支架，或矯正器；有些遲疑的父母則在證實確有特殊疾病時仍諱疾忌醫，不願面對現實，以致於不少拖過黃金治療期才又回診。

根據我們對這些兒童仔細的分析，發現肢體的“鐘擺現象”較為明顯的，也會有平均身高較矮，體能較差，關節負荷平衡較差，較容易跌倒，及較容易喊酸痛的情形發生。也就是說，台灣的兒童肢體成長的鐘擺現象如此盛行，代表了台灣兒童未來的平均體能一定較差，平均的運動底子不好，台灣未來在世界的運動舞台上，繼續吃鱉的可能性仍然很大。

因此在治療上，我們也分幾個階段來作建議：

1.第一個階段︰預防重於治療；也就是我們呼籲家長及其他醫療從業人員，要注意以下幾件事項︰

　(1)新生兒篩檢的骨骼關節部份，請負責從事的小兒科醫師發現有疑慮之時，不妨照會小兒骨科醫師。尤其是有一些細微的壓胎現象，已造成新生兒有不好的起點；如果沒留意，不治療，未來走路後才出現父母擔心的問題之機會自然比較大。

　(2)請父母或保母，不要讓十個月以內的小朋友利用學步車或螃蟹車學走路。

　(3)給兒童開闊更多寬廣的活動場地！讓他們每天有機會在草地上奔跑，呼吸新鮮的空氣而非冷氣，曬的是陽光而不是日光燈。

　(4)希望家長對這個問題，有充分的認識及了解，有疑問可找小兒骨科醫師諮商檢查；少數真正有病的千萬不要害怕治療，多數其實只有“非疾之病”則必須有耐心地聽從醫師的建議，千萬不要急於求成，反而造成了一些傷害。

2.第二個階段︰避免跪坐改盤坐；避免六歲以內的兒童，在家中或幼稚園裏，採用跪坐的姿勢玩玩具、看書，或接受視聽教育；相反地，要鼓勵他們盤坐，將腿張開置於身體前方，或坐在椅子上將腳自然下垂；另外，我們也不鼓勵兒童穿拖鞋或涼鞋；在室內赤腳無妨，但外出應盡量穿整雙的“包鞋”、“球鞋”或“皮鞋”；至於有些號稱“矯正鞋”的，也不過是“包鞋”種類其中的一種而已，不必太過迷信；有些內八字的，把鞋子左右反穿，因為利用鞋型的矯正，也可以達到部份的效果，但必須請醫師確認內八字的類別才會有效。

3.第三個階段︰一般矯正時期；當上述方法皆無效，已超過五、六歲不但未見逐漸恢復，反而更加嚴重時，應找醫師確定是否為生長板疾病或其他病因；此時，一些特殊的矯正器，矯正支器，或矯正鞋便可以開始建議使用；然而，不同的問題應該使用不同的矯正裝置，因此，還是必須經過小兒骨科專科醫師作鑑別診斷後再推薦使用會比較可靠一些。

4.第四階段︰手術矯正時期；如果連一般矯正也無效，超過了十歲以上，骨骼逐漸在畸型中定型（這種情形是很少的，千萬別恐慌），此時大部份都可以檢查出其內在的病因；此時仍可使用許多的手術治療方式，例如，半邊生長板暫時固定術，或矯正切骨術等來治療。

　　總之，學齡前兒童骨骼成長的鐘擺現象，其實是一種很自然的生理現象，家長應該“關心”，但絕不“擔心”；當然，在一些先天條件比較差，成長時因觀念不正確造成「抑苗助長」的，及被過度保護的，會出現比較明顯的“內外八字”、“OX型腿”及“扁平足”等引發家長的疑慮；但是，重要的是，有正確的觀念，耐心地觀察，並與專業醫師密切配合及交換意見，則相信「土雞」會取代“飼料雞”的體格，鐘擺也會回到中點；我們期望如此一來，父母家長的疑慮可以經由知識而取代恐慌，兒童能夠得到最正確的骨骼成長引導，而國家未來的主人翁，也能夠普遍擁有健全的體魄與充沛的體能；相信，這才是研究探討兒童骨骼成長鐘擺現象的所有醫師與家長，最期望發生，也是最可能達到的目標。

（註：本文原在小兒骨科醫學會報告並為健康世界雜誌之衛教刊載所寫，承蒙Saturday Journal Club何漣漪老師不棄，很榮幸於三月四日以此題在SJC以口頭報告與各位老師作心得分享與交流；並感謝醫訊三月主編張哲豪老師邀稿，因此略加修潤改投醫訊，願以此文與關心台灣兒童骨骼發展的同好共勉之。）