黃崑巖 講演

林啟禎 恭錄

「臨床溝通演練」(Drill in Clinical Communication)是相當特別的一堂課，是民國八十一年為了補強七年制醫學系的人文修為，而在成大醫學院創立的，是別的醫學院所沒有的，但已有許多其他醫學院因為感到興趣而想要引進。這堂課當然與研討目前的醫病關係（Doctor patient relationship）有關；不過醫病關係不只與醫師有關，也與中國文化及一般人的文化水準有關。國家衛生研究院何曼德教授把醫病關係與抗藥性細菌扯上關係，可以說是非常特別的見解，但經過解釋，很有道理。

先以曾來本院擔任客座教授之張步良教授為例，他去美國受訓，後來去香港開業，曾對開業看喉嚨痛病人之事大吐苦水。因為喉嚨痛，並不一定代表有鏈球菌感染，因此是否要打盤尼西林或給抗生素呢？張步良教授說有良心的醫師，會先培養看看，如果是鏈球菌，再來打盤林西林；但是醫病都會擔心忽略了鏈球菌怕會有造成風濕性心臟病後遺症的這個問題；然而，經過研究發現，鏈球菌感染可以等七天，以後才有造成風濕性心臟病的疑慮；而其實在辦公室弄23∼4度，加上培養皿，培養鏈球菌便自己可以作了，只需要花24小時便有結果；如此，根本不必疑慮，確定了培養出鏈球菌再打針，可省了不當用藥，也省了病人的苦痛。但是他說香港人不行，無法等待這24小時與第二次求診；因為，病人會懷疑醫師看不懂，才不立刻給藥；所以醫師只好不管三七二十一地一律給藥，如此自然開錯很多不需要的藥，鏈球菌抗藥性自然增加；不如此做就影響了醫病關係，結果醫病關係成了抗藥性細菌推波助瀾的因素。

成大七年制醫學系的第一屆醫學生，曾在暑假去加拿大McGill University去見習，而根據他們的報告，感觸最深的便是兩地「醫病關係」的差別。其中有一例說遇到一個病患是前列腺癌，病人旁邊放了一堆醫學論文，醫師不見得全看過，但病人則已經全部看完了，因為病人是哲學博士（Ph.D.），他關心自己的病，也懂得最好關心自己的方法就是自己唸書廣值知識背景，再來求教醫師；所以醫病兩人可以討論了一個小時，才決定最佳治療方式，病人也心安理得地完全配合；但如此的醫病關係與精緻醫療在台灣似乎作不到。

台灣過去的教育，其實只是考試的訓練所，但教育的意義絕非止於如此。我以前在George Washington University開課，很受歡迎，但從來不當人；分作「pass」「down」與「honor」；所有學生皆pass，但是要honor必須來口試。但是每個課程都有其特別的精神與意義；舉例說，本院過去有一個學生，曾被「醫學英文」被當掉。那位學生筆試35分，要求暑修，結果發現他連doctor都不會發音，有「口給」的現象，發出來音像「gogter」。國語注音符號有七個音他發不出來，國中便發現了，但一直未處理，如此的表達能力結果竟然念了需要高度要求溝通品質的醫學系，是大專聯考的蔽病；所以只好當了他這堂課，並且介紹他去作語言治療。

語言是重要的。這一次我代表台灣醫界去作WHO遊說團，二十天去了十四個國家，深深地了解語言是成就事業的基礎，是人的特殊技能。人與猿猴之間差別在思考，而且思考是用語言在進行的；因此，如何想，如何說，並要對方折服，是不容易的，必須虛心學習。這次在德國衛生部，本團有位團員因聽不懂，已有共識的題目再拿出來講，結果對方立刻說：「I'm irritated」，結果大家都很尷尬，以致會談效果也大打折扣了，殊為可惜。

醫生要不要有說服力呢？醫生必須思考，以便可以是life-long learner，也同時是 life-long teacher；叫病人吃藥時，是什麼藥？可不可加酒精？可否運動？無何做？都是不斷地在教導病人，需要的就是溝通的表達能力與說服力。我曾聽過趙怡（現新聞局長）的演講，他對肢體語言很有研究，因此很有說服力，所以他當新聞局長，可以說是其來有致。

這堂課就是向大家提醒溝通的重要性。當在病人之前，除了語言、肢體語言之外，很重要的是服裝。本醫學院從1984年開始有後醫系，我就對他們說過，本院是air-conditioned，因此，在醫院看病即使是夏天，也可以穿襯衫打領帶；趙守典醫師是我們的畢業生，目前已經畢業一段時間；有天遇見時他說，您當初教我們的，現在我才領悟到，因為穿襯衫打領帶時我比較有精神，病人也比較信服我。醫師，必須有職業的尊嚴，因此行為舉止及服裝，必須能夠「earn」尊敬；尊敬必須使人折服而得，而非壓迫而得；票與支持是不能用買的，這是physician與politician不同之處。

所有甄試的過程，儀容與服裝至少占5％，不是絕對重要，但有相當的份量。

語言中，閱讀當然很重要，必須能很精確地抓住原文的精義，而一般的台灣醫學生不知能抓住多少？！有一個研究生與我一起研究David Manson（萬大衛）醫師，他因為閱讀能力不足，以至事半功倍，讀十頁只得一頁的想法、心得與資料。而病歷就是一種文字，且目前要求用原文（英文）書寫；然而目前的通病是病歷的原文寫得太隨便，常常無法充份表達醫師的想法與意見。

不知道各位寫不寫信？喜不喜歡寫信？有許多學生寫信給我，我都很高興，從不丟信，而且寄出的信都有copy。

信有多種；先談Note；Note是指兩三行的小張紙；「give me a note」，「drop a note to me」，便箴是之。

接下來是letter（信）；現在有電子郵件，是最不溫馨的信。我寫了一篇「我看清明上河圖」，是因為一位Frank Fenner，八十歲的老學者。他的老師Sir Macfarlane Barnet是諾貝爾得主。我很欣賞Frank Fenner，因為他是世界消滅天花時的國際組織主席，也是第一個在該宣言上簽名的人。在他來台之前，曾用電子郵件來聯絡，但來台相處回去之後，寄來的感謝信便改用手寫，因為那是表示親近與重視的意思。

Fax是最可憐，最沒有意思的，什麼保密等級都沒有用。

寫信要很有技巧，很有格調的；過去曾有留學生找我寫推薦書；如果曾經聽說台灣的推薦信在國外風評不佳，那是因為寫得天花亂墜不切事實，或者學生自己寫的；我為曾經為某一位學生寫過一封推薦書，結果對方去查了，發現好幾封推薦信中有一封是查無來源的，本來對方打算將其申請案回絕的，但對方又覺得因為我寫的這封信太elegant，所以不輕易將之排拒；查的結果是，那封信是學生因教授出國而自己寫了，所以被查出來了，幸好我為其擔保，再寫了一封信去解釋，終於為他去除了難關而通過申請。所以，寫信是要很老實的。

我之所以從不丟信的原因是，即便是客套的問話，但如果回信言不由衷，則會心中感到失望；因此將心比心，把信留存，下次收到回信再拿出來對照，才是一種真誠的表達；而且是要有時間性。我們有一個最高級的顧問群，「Science Technology Advisor Group」是行政院的科技顧問群，約是十位，現任醫療顧問Den是John Hopkins的院長，其雄心是利用WHO將polio在地球絕跡；前一位是Ivan Bennett，過去是本院顧問，過去每次來台都會來台南成大。有一次，我在他臨上飛機前去買了兩碗擔仔麵請他，他回去在不到兩星期內，便特別寫了一封信來稱讚擔仔麵好吃；如果他再多等兩星期過了一個月，稱讚擔仔麵好吃可能就不知在感謝什麼了。也因此這次去當WHO宣導團，我建議年輕的團員回來一定要寫感謝信；要有時間性，而且要誠懇，這是要訣。

記得別人的名字很重要。我回台五年左右（約在1987年），在華盛頓機場碰到Steward Danowitch；他在1979年看過我的胃痛，其後沒有再碰面；結果，他在機場叫出我的名字「Kunyen」，那一聲呼喚令我感動迴腸，至今仍念念不忘他；因此醫師記得病人的名字，是最高明的醫術或開業術。因為病人會深受感動，便成為最忠實的病人與朋友。因此，Steward Danowitch，可以說是最好的醫師。

小兒麻痺疫苗有沙賓（口服，活病毐，在腸內繁殖，增加數目，在粘膜產生抗體；活性是缺點，因此100萬之中，有3位會得病）與沙克（打針，在腸中無抗體，因此不能防此腸內感染，只能防血液感染）兩種；過去我上課時，有一個國外學生，非常用心的聽講；當場立刻發言，建議小兒科疫苗在六個月給沙克，此後就給沙賓；當然，現在都如此做了，但以當時一個學生，能發表如此的意見，非常困難，可見他的用心與主動思考的習慣；他的用心，我要鼓勵各位同學多學習。但台灣同學最難的便是這種需要思索的「open-end question」；這一點需要特別去訓練，以便得到一些感覺。溝通是每一天的問題，不是到了五六年後才要去體會，而是現在每一時一刻要開始去體會的。例如，許多疾病是政治問題嗎？可以舉例說，口蹄疫是政治問題，這是因為政治上沒有作好防疫工作，才會有口蹄疫的流行。

有同學擔心台語講不好，擔心未來溝通是一個問題；其實，每一種語言都是實用學來的，「learning by doing」，練習是很重要的，這也是我們為什麼要大家演練溝通的主因；其最重的精髓是，「願意溝通」----意願是最重要的。只要有心，多用心，多體會，困難都可解決的；重要的是，有了意願，努力便從此刻開始。國外的醫學生有了學習意願，有一些人會利用寒暑假去當義工，以體會奉獻溝通與活用學習，這也是一個他山之石可以攻錯的作法。

有一個寫信的笑話可以與大家分享；以前有一個學校的院長交接，新校長請教舊院長治校之道；舊院長說，保險箱裡有兩封信，第一次遇到困難時開第一封，第二次則開第二封；過了三個月，果然學校教授因措施不滿而抗議校長無能，以致產生校園危機，新院長拆開第一封信，上面寫著「blame on the previous dean」，所以，他便把所有過錯推給舊院長，終於危機解除了。過了六個月，又另外產生一次危機，拆開第一封信一看，上面寫著：「go and write two letters」。

附註說明：這是民國八十九年二月二十九日星期二，黃崑巖院長於民國八十八年退休之後第一次特地回來604教室這個他為「臨床溝通演練」募款興建的講堂，為醫學二同學作精神講話與傳授文字溝通的心得與藝術；演講當然是現場聽最精采，因為不但當天掌聲與笑聲不斷，課後更立刻有同學動筆寫信給院長請教，使院長當下決定再撥冗為同學多上一次課，再度印證了院長的文字溝通藝術有用論；因此，特別徵求院長同意，將當天演講內容抄錄如上，以饗未能當天與會及聽講的同事與同學們。