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以問題為基礎的學習在小班教學的應用

家庭醫學科梁繼權副教授

　　以問題為基礎的學習(Problem-based learning, PBL)是人類最自然的學習方法，從人類文明的歷史中，我們的祖先不斷地挑戰自然界所帶來的種種困難，克服各種問題，而且把經驗累積成現代文明，遭遇問題─解決困難─獲得與累積新的能力與經驗就是人類基本的學習法則。當人類的知識累積到一定的數量之後，我們發現只要了解前人所留下的知識便足以應付日常生活的需要，把這些知識集中起來學習更是省時得多，於是講授式的學校教學便應運而生。到了二十世紀末期，人類文明進入了另一個新紀元，各種科技的迅速發展創造了一個學識與資訊爆炸的時代，知識已多到無法一一講授，科技的進步也使得知識的壽命縮短，新知識不斷湧現取代現有的知識，講授式的教學方式已不能滿足學習的要求，問題為基礎的學習重新發展，成為能適合知識爆炸時代的學習模式。

　　PBL的學習模式當然與人類的基本學習方法相同，但PBL的學習方法結合了認知心理學所主張的學習理論，把學習過程作有系統的規劃與設計，使學習者能夠獲得最佳的學習與保留知識的效果。此外，PBL在資料找尋的技巧上，可以配合快速的電腦網路資訊搜尋，使學習者得以獲得最高效率的學習並趕上最新資訊。從傳統的講授式教學過渡到PBL的學習過程中，學生必須學習與掌握PBL的學習方法，如果把學習到知識比喻成「得到魚」的話，學習PBL就是學習「釣魚的方法」。得到魚雖可滿足一時的需要，但學會釣魚卻是長期生活的保障。

　　作為一個醫師或是一位醫學科學家，醫學生涯中將會遭遇到各種病人及各種醫學問題，在醫學生的學習階段利用臨床問題作為學習醫學知識的引子，可使之熟悉將來的工作狀況及遭遇問題時的處理方法，縮小知識與實際應用間的差距。PBL的學習方式可以分為下列五個步驟：

一、從臨床問題（或個案）找出與解決問題有關的蛛絲馬跡（如：症狀與徵候）擬出需要找尋答案的問題。

二、應用各種資訊去找尋問題的答案，如：請教老師、前輩、參考書籍、尋查雜誌文獻、光碟資料庫與網際網路等。

三、資料的應用，經過資料選擇，包括可信度、與問題相關性等的判定，找出適合用來解決問題的資料。

四、應用資料去回答待解決的問題。

五、結果評估：評估問題是否獲得解決，以及解決問題的過程中是否有需要改進的地方，以獲得一個理想的問題解決模式。從問題的解決中可能會發現新的問題，這時可以對新問題重複整個問題的解決流程，擴大自己的學習領域。

一個以問題為基礎的學習課程必須包括三個主要的部份：

臨床問題

臨床個案可以說是PBL的靈魂，一個好的臨床個案必須具備下列條件

有明確的學習目標，依學生的學習需要作有計劃的安排。

與實際狀況十分接近，最好是真實的個案。

難易程度與學生的能力配合，太簡單或太複雜都會影響學生的學習。

有系統的引導學生了解學習的內容，抽絲剝繭的讓學生發現問題與尋求解答，直到學生完全達到預先決定的學習目標。

有引發進一步學習的空間與趣味。

學習過程

學習過程是學生利用臨床個案作學習的整個過程，其中包括課程時間的安排、課程外及上課時間的討論、學習輔助設施(如電腦、資料系統等)及小組構成與運作方式等。

學習過程強調學生分析問題、發現學習目標、找尋資料及利用資料解決問題的能力，同時訓練學生團隊合作，發揮集體力量與腦力激盪，尊重別人的能力。必須要讓學生了解他們自己才是PBL的主角，老師的角色是協助他們去學習，學生必須為自己的學習負責任。

良好的引導

老師的過份參與常常是PBL無法達成的重要原因，老師在學生還沒有充分發揮前提早介入，可能是擔心學生無法找出正確的答案，或感覺學生花太多時間仍未達到目標等。但太早介入常會影響學生自己思考，養成學生的依賴。學生在找答案的過程本身就是一種訓練，遇到挫折越多，一旦峰迴路轉獲得答案時，對學問的了解越深刻，日後再次犯同樣錯誤的機會越少，老師必須了解學生學習問題解決的過程與獲得答案同等重要。老師介入討論的時機一般有下列各點：

1.小組互動問題，如學生間有爭執、某學生過度沉默或佔用小組太多時間，老師應提醒小組去作處理。

2.學生盡力解決問題仍無法獲得一致結論，或發生錯誤而不自知。

3.學生在取得某些資料有困難時。

4.學生在作決定時有困難，希望了解老師個人看法。

老師介入時應盡可能讓小組去作決定，而非去幫小組做決定，才能培養學生自己學習的精神。

　　病態生理學是一種十分適合以PBL方式教授的學科，從學習病態生理學開始，學生開始離開刻板的、重記憶的基本醫學訓練，進入多變的、充滿不確定的臨床醫學世界。病態生理學幫忙學生運用基礎醫學知識去理解疾病的種種表現，幫助學生去認識造成症狀及徵候的原因，使原本枯燥的知識變得多彩多姿。由於學生在這個階段對臨床仍是十分陌生，故臨床資料的提供應儘量簡單，讓學生有可能充分了解與分析，同時培養學生臨床推理的興趣與能力。