醫學評鑑制度與醫學倫理

王乃三院長　林秀娟教授

　　中國自古就自稱為禮儀之邦、社會倫理當然也有几千年的歷史。不過我們沿用最久最完整的莫過於孔子所提倡的倫理以「君臣、父子、兄弟、夫婦、朋友」為五倫之体、以人性「智、仁、勇」三德為倫理之用。在醫學倫理方面則要求醫師都具有仁心及醫德、均能視病猶親、更要有起死回生的醫術。

　　在西方古代偉大的哲學家如蘇格拉底 Socrates、柏拉圖Plato等的「正義、真理、美」也頗有深遠的影響。但紀元前四、五世紀時代的「希波克拉底誓約」(The Oath of Hippocrates)則為西方几千年耒最基本最被尊重的醫學倫理基準。成大醫學院1984年建院時就以此為實習醫師宣讀的誓詞。世界醫學會 (World Medical Association) 在1948年公佈日內瓦宣言、而台大醫學院附設醫院醫師就職宣言則採用這日內瓦宣言。

　　可是從1948年日內瓦宣言公佈以耒、世界醫學會已至少公佈二十多項與醫學倫理有關的宣言以及五十多項聲明與建議。從此我們可以看出因為時代、社會制度及思想之變遷、這些中外傳統的、層次分明的醫師規範恐怕無法涵蓋二十一世紀醫學科技突飛猛進所產生的新倫理的難題。

　　台灣的醫學教育從1950年代就多以美國為榜樣，可是台灣以往對美國評鑑醫學院的制度與程序比較不熟悉，所以民國八十五年（1996）及八十七年（1998）美國教育部的National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation (NCFMEA)兩次裁定台灣的醫學院評鑑制度與美國的制度不能相比（Not Comparable）時，這裁定的意義我們也不很清楚。

　　NCFMEA大致上依美國評鑑醫學院的標準與程序逐項要求台灣提供評鑑醫學院的現況。NCFMA的 staff 對台灣醫學院教育之程度與品質並無異議或偏見、他們只查證台灣是否有明文訂定的醫學院評鑑標準與程序以及處理評鑑結果的詳細辦法。NCFMEA委員的書面總結論是“無法確定台灣已有定期評鑑醫學院的標準與程序”。

　　台灣所有的大學，包括醫學院，都直接受教育部之監督，教育部對各大學之要求管束及法令遠超出美國教育部甚多。我國教育部對醫學院雖設有醫學教育委員會專司全國醫學教育，但在規模、編制、預算及授權上與美國的醫學教育聯繫委員會（Liaison Committee on Medical Education）(LCME) 相差很大。

　　美國的醫學教育聯繫委員會 (LCME) 是由美國醫學會 American Medical Association (AMA) 以及美國醫學院聯誼會American Association of Medical Colleges (AAMC) 共同資助組成、受美國教育部及州教育局的委託與監督，專責評鑑美國一百二十五所醫學院校及加拿大十六所醫學院，其宗旨是在提升醫學教育品質，並造福全國人民。

　　為了瞭解美國及其他一些國家的醫學院評鑑辦法，以及我國與美國的醫學院評鑑制度不能相比 (Not comparable) 的意義，我們蒐集並分析美國、加拿大、澳洲 (comparable) 與日、法（not comparable）等國家的醫學院評鑑制度。這研究的初步結論是各國評鑑醫學院的標準與原則都是大同小異，但程序或制度執行之細節則美國、加拿大與澳洲最詳細、最健全。

　　各國醫學院評鑑的標準均涵蓋客觀與主觀的多項絛件的細節。硬体設備包括醫學院各科之教學及研究空間、教學醫院的床數以及圖書館空間等。軟体絛件包括經濟資源、各科老師的數目、資格與研究成果、教學醫院可以用來教學的病人的數目與種類、學生的入學成績、教學課程與方法之品質、如何評估學生的臨床與基礎的知識與技能、圖書館之藏書數目等。

　　美國的 LCME在評估教學課程與方法之品質時要求並強調醫學院畢業生必需能關心整個病人在醫療上的需求以及社會與文化背景對病人與疾病的影響。所以學生的教學課程應包括如何處理常見的社會問題引起的醫學變化、例如家庭暴力與葯物濫用等。

　　在台灣以往的名醫深受尊敬、他們不但能醫人救世、知識也很豊富、對病人不菅男女老幼似乎都能仁慈照護。最近的良醫則需依賴昂貴的高科技檢查與複雜的手續或開刀、加上健保依案例數支付之制度Case Payment的影響、醫師常常無法花時間在人與人的關係與感情上。實際上這是全世先進國家之通病、美國LCME 評鑑醫學院時就把醫學倫理列為重要的款項。

　　二十一世紀醫學科技突飛猛進所產生的倫理的新難題很多、例如與病人的權利有關的狀況包括拒絕治療、生命遺囑、墮胎、人工授精及試管嬰兒與替代母親、器官移植等等。其他還有腦死之判定、愛滋病及其他高度傳染性疾病病人的處理、緩和醫療、自然死與安寧死、有精神、智能以及身体障礙之病人的種種考慮。其中最新最需仔細考量的是基因診斷、基因工程、基因遺傳分柝與基因治療。

　　美國LCME 的評鑑標準與程序由資深委員小組逐年在修正、填加、或刪除。台灣即將開始實行的醫學院評鑑辦法多半直接延用LCME的評鑑標準與程序。不過LCME本身為了處理這些醫學倫理的新難題也在逐年修正其評鑑標準。台灣的社會、文化、風俗習慣顯然與美國的不同、所以如何修定本土化的評鑑標準與程序耒保証台灣的醫學教育的品質以及處理醫學倫理的新難題、將是全台灣醫學界在21世紀所面對的大挑戰。