成大醫訊9008

1.本院醫師參加國內醫學相關學會舉辦與其職務有關之各項學術會議者；出國參加醫學相關學會舉辦與其職務有關之各項學術會議，不論主治醫師或住院醫師第一次予以公假登記，第二次需有論文發表方給予公假。

2.衛生署為推展國際醫療支援工作，爭取臺灣加入世界衛生組織，請本院就認養駐外醫療團審慎研提意見乙案，請企劃室擇期邀集相關單位會商。

3.多項健保新制自本（七）月一日實施以來，本院為因應西醫基層醫療總額支付制度，日前與健保局南區分局所洽談之自主管理方案，為求慎重，宜再審慎評估。

本人雖對醫院環境業務尚未熟稔，惟已察覺本醫學中心深具潛力，嗣將致力協助醫院，結合基礎、臨床學科並進發展而努力，務使提昇醫學院、醫院在制度、社會、人才、作業各方面均具世界一流水準。

1.本院於上（六）月十二日所進行之首例兩側肺臟移植手術相當成功，藉此感謝醫療團隊辛勞及相關單位支援，敬表謝忱。

2.醫療科部例行業務，若有機器設備故障或報廢，致短期無法運作使用者，請科部應先向院長室聯絡，俾以採取其他應變措施。

3.各醫療科部提出休診申請時，應先行考量單位人力之調配，另相關科部診別決定看診預約人數或提診別休診時，院方原則視實際情況尊重醫師決定，惟為避免民眾誤解及提升服務品質，將研擬因應門診改變步驟之作業流程，供各醫療單位遵循辦理。

1.今年度新進住院醫師預定（本）七月三十一日辦理職前講習，當天請相關單位採單一窗口作業配合受理報到，俾協助醫師儘早完成到職事宜。

2.因應明年度醫院評鑑事宜，請各單位依上（六）月二十一日所召開籌備工作會議之決議事項辦理，另請各科部配合研提指派主治醫師負責住院醫師暨實習醫師之教學、協調，成果評估等之訓練辦法，俾供企劃室參處彙整。

各單位於請購儀器設備時應儘可能詳述品名細項，俾供預算編列暨底價訂定。

日前國家衛生研究院與本院洽談合作設立「癌症中心」事宜，因組織架構暨相關細節尚未取得共識，是以進一步合作事項迄今停滯無法進展。。

本案由本人協助整合相關專業人士意見後，並於下（八）月十五日前評估決定是否再與國家衛生研究院洽商進一步合作事宜，本案之衡量重點在於：對本醫學中心之利弊得失，即若合作於本中心有利，則盡全力克服困難，反之，則或以自行尋求資源之方式辦理。

1.有關民眾陳請案件簽會各單位時，相關人員應具體簽註處理意見。

2.為提昇公文處理時效暨釐清簽辦延誤責任，各單位人員在處理公文時應加註日期及時間。

3.行政院為檢討機關現有人力運用狀況，請各單位應依業務狀況檢討酌減，且日後單位進用人員時應視業務屬性，就「特約制度」、「部份工時」、「按件計酬」、「委託外包」等措施配合人力精減辦理。

◎獲病患或其家屬來函（電）感謝或讚揚提報九十年七月份院務會議公開表揚嘉勉之同仁名單如下：

1.技術學系在第四屆系主任葉才明教授領導下，系務蒸蒸日上，研究、教學、服務在穩定中持續成長，碩士班也在九十學年正式招生，葉才明教授兢兢業業領導醫技團隊順利完成階段性任務，於本年七月三十一日圓滿卸任，八月一日起將由吳俊忠教授榮任第五屆系主任，領導醫技團隊承先啟後，更上層樓。

2.張碧英老師、蔡啟風助教因另有生涯規劃，故於八月一日辭職，黃暉升老師、程麗菁助教於八月一日加入醫技團隊。（鄭淑貞）

1.華民國護理師護士公會全國聯合會主辦、本系協辦『二十一世紀護理專業挑戰研討會』，於民國九十年九月十二日（星期三）在醫學院第三講堂舉行，特邀請美國維吉尼亞大學護理學院院長Dr. Jeanette Lancaster 主講『Effective Managing Change in Health Care and Nursing（有效處理健康照護和護理之變遷）』，由陳清惠老師擔任翻譯，本次活動免報名費，歡迎有興趣之護理同仁前來聽講。聯絡方式：TEL:（06）2353535-5039陳桂娥小姐 or FAX:（06）237-7550。

2.聚護理教育與臨床實務之共識，藉由護理學界、業界之充分溝通與交流，使護理專業更具競爭力，教育部醫學教育委員會及中華民國護理學會教育委員會特針對全國護理學校教師代表及各醫療院所社區、護理機構主管與護理人員代表約200人於90/9/15、90/9/22於（北區）（南區）舉辦護理教育與實務主管研討會—護理教育問題改進研討會（I）。南區由本系協辦，地點於醫學院第四講堂，歡迎報名。

3.提升您文獻查證能力嗎？您想更順利的撰寫文獻嗎？應用當今文獻查證科技軟體Endote協助您撰寫文獻查證，使過程中減少許多不必要的繁瑣，以及避免漏掉文獻附註。Endnote讓您完成文獻撰寫的同時，也一併完成參考文獻附註之心願。，本系特於90年7月27日、90年8月24日、90年9月21日（星期五）及90年8月23（星期四）早上8：30日～下午5：00，舉辦為期四梯次的文獻查證相關科技軟體—Endnote操作與應用研習會，期使您更得心應手完成文獻撰寫。（本研習會已額滿）

1.本系兒科黃美智副教授出國進修博士學位，已於90年6月26日回校復職。

2.本系精神科李引玉副教授已於90年7月31日榮退，轉聘為本系兼任不佔缺不支薪副教授。

3.本系90學年度新聘精神科講師沈麗惠老師，沈老師為高醫精神科碩士，曾於82年至84年擔任本系助教。

　　當初要開辦成杏門診的前因後果，在此做一個報告，醫院有一些特殊狀況或VIP人物，來本院看診時，常透過秘書室打點，有時因科部沒辦法配合而造成困擾。所以由企劃室提出構想，由院方通知大家，有類似的狀況發生，就由科部主任看診，也算是幫本院做公關。後來這個案子和葉院長在談時，到如那個資深老師，某個早上有空的話，可不可以擴大看一些因工作忙，無法久等的病人，或是親朋好友，透過類似特別門診的管道，比照台大、榮總收取約1000～2000元的費用，70%給醫生，10%給科部，對這些醫師也是一種鼓勵，由來是這樣。另側面的了解，案子出來之後，企劃室也發函給各個單位，彙整的結果有一半可以配合，所以就去規劃施行之細節。

　　醫學院許多政策，大家有不同角度、不同看法，大家來對談，作些建設性的建議，事情可以作得比較圓滿，大家亦要有氣度來接受，思考別人的建議。

　　醫訊應該要提供一些討論的園地，希望以後能繼續辦這種對談活動。

　　第一點，王志堯提出這個issue，我很敬佩他，他是一個好醫生，但是我們不應該說不贊成這個issue的，就是壞醫生，我認為現在的醫療行為應該是開放式的，現在醫療行為被界定在商業行為，病人都可以告醫師，醫療品質在健保制度下，變得很不好，因為要看很多的病人，所以沒有很多時間可以給病人，如果病人希望有extra care，如果把醫療看成商業行為，有extra pay，我們來extra service，我認為是合理的。不公平的現象本來就普遍存在，如果我看extra的病人，是否就代表我不用我的良心來看沒有Extra付錢病人，這種結論是不正確。當初我拿到問卷時，並未考慮到和醫學教育的關係，只想到會不會影響到我連續性的工作，如研究。回想我在學生時代，對於醫院的看病政策，基本上都覺得不會影響到我的學習。我認為，學生不會在乎醫院是否開放成杏門診。

　　像黃達夫醫師是學生的典範，最重視醫療品質及醫學教育，但和信醫院很多管道，只要肯花更多錢，利用不同管道，得到不同的service。提供這一點，表示我的看法，是不認為會影響醫學教育的。

　　我的結論：學生不會感受很深。社會本來就存在不公平，這是大家必須要面對的。成杏門診對醫院有好處，不會影響醫生看病的態度。成杏門診也不會造成以後培養出來的學生唯利是圖，不看一般老百姓

　　我不太認同劉醫師的看法，黃達夫可以在他的和信醫院去設總統級門診等等，但站在我們的立場，我們是醫學教育機構，這是我們和和信不一樣的地方，除了服務病人以外，我們還要教育學生。我們常教學生，你治的是病，不分病人的貧賤，一律平等。現在在教育機構設一個VIP門診，我認為不應該，顯然違反了上述的原則。

　　第二點，醫院是醫學院的附屬醫院，設一個門診，牽涉醫學教育的問題，是否應該提到醫學院的院務會議來討論？這也是一個應該討論的問題，到底那些醫院要做的事，要提到醫學院的院務會議來討論，也要有所規範。

　　看病的基本態度應該不會有影響，但我不否認給我多一點的時間會比較圓滿，時間的多少會影響診斷的品質。

　　這個常常雙方都有不同的想法，社會上本來就存在有某些不公平，那我們這麼做是否符合社會的需求。醫學中心是否應或不應該做這件事，我們來談論其利弊得失。只要把這個規章制度做好，我覺得類似的情況應可開放到某種程度，有個拿捏，就可減少爭議。

　　或許因為今天的對談缺少引言，以至於有點把捍衛立場優先於思維討論，變成像是辯論會的味道。其實在開始討論或決定立場前有一些重要的觀點一定要先弄清楚；比如說，醫院現在推出來的政策不只成杏門診，還有指定醫師門診，兩者並不相同，但卻密切相關；剛剛劉醫師的捍衛立場陳述似乎是針對指定醫師門診，而大家的攻擊立場卻針對成杏門診；其實成杏門診指的是VIP門診，由秘書室或院長室來決定誰是VIP，依健保求診收費但醫院提供特殊VIP優遇；按照醫院的規定指定醫師門診是，病人不論有無VIP的身分，只要多花1500元，就可以得到一個保證時間的特殊優遇診療；至於哪些病人稱得上是VIP？誰該多花錢？就已經夠複雜了。更複雜的是，政策上把指定醫師門診和成杏門診連鎖起來，要求參與的醫師一定要看成杏門診才能看指定醫師門診，成為思考上的一個抉擇因素；而且根據健保局的規定草案一定要看二個普通自費門診才能看一個指定醫師門診，這個規定是否合理將會是一個非常重要的爭執點。如果不了解這個爭執點而來談成杏門診和醫學教育有什麼關係，便很容易失焦或不著邊際。其實因為今天大家講的都是理念，不管主張是什麼，絕對不妨礙在座的各位臨床醫師都是好醫師；但問題是今天大家為什麼仍然要以醫學院老師的崇高立場來對談這個題目呢？愚見不妨在以下三個延伸方向來探討或思考：

首先是價值觀。這樣的一個成杏門診政策會不會影響醫學生的價值觀？而價值觀是不是醫學教育的一部份？相信大家心中都有一把尺；過去二、三十年前當我們仍是醫學生的時候，價值觀並不是檯面上醫學教育的一部份，或許因為當時價值觀並混亂而不需要；因此當時醫學之價值及其無可取代的社會地位，乃是在非常高度的專業訓練，故當時的醫學教育信念不外乎是，只要它的knowledge專業素養夠了，道德、倫理、價值觀便都會自動跟上了；不過現在則必須考慮整個社會已經有很大的變動了，也就是在這種情況之下，醫學教育一再被提醒要修正為包括knowledge 、skill和attitude三大部分都要齊頭並重，於是乎要把人生觀、哲學觀及人生態度統統包括進去；在這種情況之下，價值觀算不算醫學教育的一部份呢？我想以現在的角度，我相信沒有太多老師及學生會反對價值觀是醫學教育的一部分。從價值觀觀點來看很多事情似乎是普世習慣；好比如果有老師把倫理道德、專業理論講得頭頭是道，私底下卻不是這麼做，這在過去社會裡大概只是大家心中不以為然而已，但以現在的道德及典範要求，這種老師大概立刻會被公開討論及指責；而且在這種道德與價值體系底下，不只在乎你做過什麼事情，連思考方式都是要被檢驗的。

其次是決策過程的程序正義。決策過程算不算醫學教育的一部份？我覺得這個也是一個很重要的問題，因為台灣從過去到現在度部分的公共決策之所以被質疑或抗爭，大多是缺少程序正義，缺少很完整的思考，缺少尊重民主上的素養；如果是經過公聽會，經過大家共同的意見，是由下而上而非由上而下作出決策，便很少會有立足點的瑕疵的。如果現代的老師在作出決策缺少完備的素養（老師的價值觀及素養都是學生學習的內容），那麼醫學教育算不算完整呢？這當然也是一個值得討論的問題。因此成杏門診決策過程與其程序正義，所代表的教育意義，也是關鍵點之一。

最後是倫理道德與專業形象。最近有一則電視廣告敘述一個保險業者，在去拉保險的過程，在客戶門口碰到死神，保險業者與死神互相禮讓先行，當客戶拒絕投保之後，死神便降臨了；這個廣告給人的感覺，是這個保險業者雖然外表溫文有禮，但廣告專業形象卻很沒有職業道德，似乎是用死神來恐嚇不投保的人，所以對保險業者整體專業形象來講，應該是很大的傷害才對，但他們似乎不覺得，或者不在乎。至於成杏門診與指定醫師門診對醫者倫理道德與專業形象的影響又是什麼呢？我覺得我們必須捫心自問，政策會帶來什麼影響？

我們應該往這個三個方向的思考與判斷上來對談與討論，如果真的推動政策，會造成什麼影響？而不是單純贊成或反對？其實可能會引發爭議關鍵的並不在今天題目指出的成杏門診，而是在指定醫師門診；以指定醫師門診來講，最大的問題在於，如果一位醫師有二個自費門診，以及一個必須多花1500元的指定醫師門診，請問誰決定他的病人該去掛自費門診？不該是醫生；如果是醫生覺得病人的病情比較複雜，所以該去掛自費門診，便總有少數病人會質疑醫師的尺度，為什麼我的病情就比較嚴重，得多花1500元？如果是由病人自己決定的話，今天只要醫師對病人因為忙累少講兩句話，會不會有少數比較敏感的病人會懷疑是不是這個醫生在暗示我，該去掛1500元的自費門診，才能得到較好的醫療？只要這種負面想法有存在的空間，醫學中心清高的醫者形象便不復存在。值得為了多一點微薄收入而犧牲這一切嗎？如果是，當初放棄私立醫院的高薪而死守國立醫學中心的意義又在何處呢？醫學中心清高的醫者形象，容許外科醫師告訴病人，今天看病並建議你開刀，絕對不是因為考量業績，而是出於醫者的專業判斷與良心建議。這種崇高志業的感覺與理想，不正是我們所終身追求並藉以教育醫學生的嗎？

至於有人主張，因為私人醫院某明星級醫師都看自費門診，仍無損他在醫學生的典範地位，因此我們當然也可以作。這一點，必須考慮立場與角色的不同，而且必須經得起時間的考驗。其實這位明星級醫師現在當真已經是每一位醫學生心目中的最佳典範？有沒有可能哪些部分是而其他部分不是？一百年蓋棺論定後還是不是？這答案必得要存個問號，不是為了要否定，而是為了要反覆省思；某藝人事業成功，今天是癡情種子，明天搖身一變為顧家男人，他可仍然也是許多年輕學子的典範；但是以高道德標準衡量及經過時代變遷後仍是如此嗎？恐怕不是我們可以預期的。因此成醫推動成杏門診與指定醫師門診，以高道德標準衡量及經過時代變遷後仍能屹立不搖嗎？我相信這是值得大家思考的問題。但願我們能以未來的角度來思考並討論以上所提之三個延伸方向，而不是預先決定立場再來辯論政策。當討論一直停留在贊不贊成層次的時候，今天的對談恐怕就失去意義了。

　　林其和醫師在國外看到這個議題，提議把這個問題放在下個學期的醫學倫理課程內來討論。王醫師今天提這個議題，我覺得和醫學教育的確有關，我們要訓練我們的同仁和學生有慎思明辨的過程，在討論的過程必須知道所依據的方法論及價值觀，那些是essential question要做選擇，今天的討論牽涉的問題是justice，就是倫理學中最重要的四大原則之一，就是醫療資源的分配和正義、公平有沒有關係，這個我覺得是很重要的。今天我們對某些人做特別的服務，而某些人是吃大鍋飯，這個用social justice的觀點來看，這個是ethical或者是unethical，我覺得這是一個很好的提議，這個的確和醫學教育有關，有關的過程應該是我們要去討論的，不過我覺得這個問題是一個人的本性，要求好一點的、special，這種本性，在大架構之下讓他有一點小小的包容，去年我修醫學倫理的課，他們有一學期三個學分的課Health Care System and Justice，這是非常重要的課，像我們全民健保，要如何應付這些特殊要求的人，或是如何去確保醫療品質，陳美霞教授所開的社會醫學，我覺得是很重要的。假設健保是以最基本的醫療為基準，我們如果要求在標準以上，更精緻更昂貴的醫療，那就要自費，即然我們的定位是醫學院，那就有責任去教育我們的學生如何去看待類似“成杏門診”的這件事。例如我有一個朋友正在服兵役，他就說他們軍醫院有二種門診，R看阿兵哥，VS看民眾門診；我以前曾經到台北市的遊民收容所看那些遊民，我在想成大如果要開一個成杏門診，就有義務去開一個遊民門診，我覺得這個才是從事醫學教育比較balance的做法。

　　社會貧富不均的現象本就存在。但每個人得到最基本的照顧是健保制度的基本精神，我們是醫學中心，就該考慮合情合理的方式來處理。當然如果要達到像林老師和王老師的理想，是最好，但社會的價值我們也不得不去考慮。

　　似乎大家對成杏門診有堅持理想與面對現實的不同考慮。

不過學校教育的目的，應該是為社會提供未來道德理想層次，而非反映目前的現實與媚俗；像現在的有些學校的畢業典禮，到外面去找鋼管秀、反串秀，雖然是現實社會的反應，但帶給大家的感覺是學校文化的沈淪。醫學教育是高等教育，當然應該是一種未來醫學道德理想的呈現；既是理想，與遷就現實比起來當然有困難與阻力。不是不能實現，而是要看如何去實現，如何去思考、去解決；有一句話說“徒善不足以為法，徒法不足以自行”，為什麼理想不足以為法，必然是因為沒有把整個思考架構想得很清楚，當然做不出法來；但為什麼已經制定方法了卻仍窒礙難行，令人做不了，那絕對是因為沒考慮到一些人性與常理。

其實醫療裡不是不能分等級，但處理方式絕對不能違反一些原則、準則、正義、或倫理？解決的方式應該是什麼，應該是大家今天需要大家來對談的目的。例如外科盲腸炎的急診病患由誰來開？決定的準則是什麼？決定的準則符不符合社會公理與期待？現行制度輪班當然是有公理的，但是如果因為有人要求更高，有沒有更符合社會公理與期待理想的辦法呢？我覺得是大家要想辦法在制度面上來解決，而不是單獨由某一、二個案來解決；醫療裡還是要分等級，現行制度住院醫師看個門診的給付與教授級主治醫師的給付相同；不分等級是不合理的，但等級的解決應是依照不同醫師經驗能力層級來分，而非同一個醫師依照不同門診來分；如果醫者同時提供診療費用分別是250元及1,500元的門診，同樣都是相同醫者在看診，但換了一個門診，難道可以就換了一個表情、心情及看診時間、醫療品質。身為醫學中心的醫師，至少我個人無法做這樣的差別待遇。

我們的制度一定要改革，因為健保制度就像我們今天討論的一樣，決策不良所造成的產物，它影響我們的價值觀，使得我們造成這樣的價值困惑。例如我同樣辛苦開刀三個小時，健保對這個手術的給付卻可能只是另個手術給付的五分之一，所以很有可能是價值觀而非醫學專業判斷，決定病人會被施以哪種手術。這樣的價值觀，已經影響現在的醫學生要去走「錢多事少離家近」的科別；這不是他們的價值觀不對，而是制度的制定不合理，所以我們當然要從制度上去解決，而不是去責怪他們為什麼只有價值觀而沒有理想；醫學生與老師一樣是有理想的，但理想與現實中間是需要去調適的。所以我們要想辦法在制度上去求改革，仍要分等級，但要從醫師的品格與專業上去分等級；當病人今天要掛門診時，發現掛教授級主治醫師的門診要多加合理的指定醫師費，他會思考選擇掛住院醫師門診不必加指定醫師費的合理差別，因為價值差異來自專業訓練品質；但如果同樣教授級主治醫師的門診竟然還分平價與特價，價值差異的分野來自服務心態

嗎？醫者可以依照費用來決定或改變診療心態與品質嗎？這考驗的可是醫師誓辭與醫學倫理。

因此對指定醫師門診，個人不是反對它，而認為是如果要推行，應該應專業訓練品質全面推行，因為這個代表對專業的尊敬，而且合理的制度使得社會公理可以維持。有些人真正需要醫師費心思考判斷與溝通，就要多付指定醫師費的主治醫師門診；有些人只是要拿藥，就可以去掛住院醫師的門診；在這樣的制度之下，病人就可以在有自己選擇的準則，但醫師不必把自己戴上兩副臉孔，準備兩份尊嚴。

制度上的改變必須要符合社會公義，理想並非就不能達成；如果說理想不能達到，是因為我們沒有想到一個很好的方法去解決問題；在醫學中心，我們有責任按照我們的理想去想一個符合現實而可以解決的辦法，這應該是今天這個對話的使命。

　　從各個角度來看，本來就應該這樣。對話就是交換意見，從這裡找到問題的癥結在那裡，看起來好像是制度的爭議性比較大，這個制度設立的過程和健保局制度，尚未有得到比較圓滿的實施方式，在決策的過程，應該再檢討。今天雖己做了，但仍然可以修改，是否可以找到一個比較合理而融通的方式來進行。

　　大家言重了。大家理念不同，醫院給的是optional，是選擇的，違反自己既定的價值觀，可以不要。王醫師認為一半以下的人贊成，是因為認為影響醫學教育，我覺得這個結論是不對，因為你沒去問，你怎麼知道。像我個人是因為和我的時間沒法配合。我認為一個人的價值觀是小時候就培養的，大學生難道不能獨立判斷嗎？我覺得在大學裡能學到的是診斷和治療，以後對病人的照護不要出差錯，而不是在大學裡重新培養價值觀。至於公平正義，有一次我去理髮，好舒服才200元，醫生三分鐘也是200元，那有公平；美國保險制度更糟糕，付多錢看好醫生、住好醫院。再來臨床醫學教育會有影響，我不認為，要在大學教育裡改變一個人的價值觀，我覺得困難重重，反而讓他在大學裡好好的學習知識及技術才是重要，但學生跟在老師身邊，對看診的學習及態度是會有影響，但價值觀我倒不認為有什麼影響，應該要讓學生有機會多方思考。

　　我開始看到要成立成杏門診的消息時，有點吃驚及惶恐。記得大一上醫學英文時，有句話我記得很清楚：你要平等的對待你的病人。那句話讓我印象非常深刻，也使我我的價值觀產生不小的改變，到目前為止，我都還深深記在心裡。在我還未進入成大時，對醫生的看法是“賺錢”，進來之後，我才知道醫生也有關懷的一面。可惜的是在現在的醫學教育裡，醫生關懷的一面是被懷疑的，今天我所屬的成大醫學院的人文教育是被其他醫學院所羨慕的，而附設醫院今天居然做出這種決策，好像對病人有差別待遇，我覺得非常的訝異。還有，關於剛剛劉教授所說學生對醫院的制度漠不關心，我認為不是這樣的，像我們班大三時生化課程將有大的變更，這個議題在我們班引起不小的討論。此外，醫學院或醫院的政策我們在宿舍或是BBS都有不少的討論，因此我覺得大學生並非是對學校或醫學院的制度或行政，都抱持著漠不關心的態度，也有學生希望能有機會對這些直接和我們息息相關的措施，提供一些建議或我們的想法，只是沒機會向學校表達立場而已。

我個人對於這一次有機會來參加『醫訊』所主辦的對話（dialogue)，覺得相當不錯，第一次有機會來這裡學習並瞭解教授們對學校行政措施的討論及看法。剛剛學弟和劉教授對於大學生是否對學校制度漠不關心的看法有些不同，我覺得這是溝通（與其說溝通，不如說意見交流）不足所致，如果有更多類似今天這樣的機會，大家來進行意見交流，相信可以將歧見減至最小。另外，我想提出一個建議，那就是希望以後有類似這樣對談的機會，能留意時間的安排（像是避開期末考時間）及事前的預告，好讓更多學生有參與的機會。

　　有幾個issue，一個是有關成杏門診或者是指定醫師門診，和醫學教育有沒有相關？第二個是醫學院是個教育的機構，因此類似如此的成杏門診，該不該明文化；另一個是決策的過程是否更應多一點討論？

　　成杏門診在醫院院務會議上有很多討論；院方的決策過程不夠透明，有它的考量和顧慮。如先前所討論就我個人瞭解，院方並沒有強制性，是optional

(by physician's free will)，今天的焦點如果是針對醫學教育的影響，我想我們必須去澄清不是我們價值觀的改變，沒有人因為成杏門診而離開成大醫學院。台大有景福門診，也沒影響台大醫學院的價值觀。如搭飛機，有頭等艙、商務艙、經濟艙，如果站在這個觀點來看，一些公眾人物無法在一般門診就診，那我們為什麼不能提供一個特別門診空間給他們。

　　醫師是受人尊敬的專業，其中最值得敬佩的是醫師對病人全然的犧牲奉獻，是不論其種族、貧富和貴賤的。這一點就明白地寫在醫師誓詞上，而且，我們的學生早在大一的醫學英文或醫學史等課程上就接觸到。雖然由於現實因素的考量，我想我個人可以修正自己對成杏門診的看法，從原先的不以為然到現在較能認同它設立的目的。不過，成杏門診專為特殊階層人物服務的構想，衝擊到學生們原先被教導的倫理觀，有些學生也許馬上可以調整，有些需要比較長的時間來調整，另有一些會產生價值觀錯亂，難以適應的情形，因此，不能說對學生們完全不會有影響。此外，我想若從病人的角度來看這件事，恐怕會使病人－特別是重症病人－就醫時面對兩種收費標準會懷疑是否必須選擇成杏門診，才能得到較好的醫治。雖然醫師們都很自制，不至於對病人有差別待遇，但是，病人難免會心生惶恐，並對醫師產生信心危機。甚至，萬一醫師診治時稍有差錯，都可能成為病人控告醫師因為收費較低所以診治不力的藉口。

　　現在的方向，應該是由醫院公共關係的角度來做，先有病人需求，才有醫師服務，而不是分開的；成杏門診應該是在病人特殊需求下產生的，在台北這種門診是很普遍的。我們成大學生要求看病折扣，教授關切看病對象等，人本來就生而不平等，我們的出發點很單純，不必要想得那麼嚴重。

　　我對蔡醫師的說法無法認同，我們是教育機構，並不是其他的醫院怎麼，我們就要怎麼做。我們要有完整的理想，判斷及原則，不能與其他醫院的做法混為一談。並不是“社會怎麼樣，或社會上有什麼趨勢”，我們就跟著走，我們要有我們的原則和理想。

　　由病人角度來看，應列入考慮，可能會有影響。但如以醫生的角度來看，醫療品質是不會有影響。學生的關心程度是因人而異，我當學生時是不認為有多大的影響。

　　醫師診治病患能否公平對待全繫於醫師的用心與專業判斷，以單一的方式對待所有的病患未必就是公平合理，病患的個別差異與需求也是醫療實務上不容忽視的。開辦成杏門診令人疑慮之處在於與指定醫師門診結合，由公關人員判定需求。所謂的需求非關病患已身，也不在於醫師的用心，而在於第三者就病患之社會地位與付費意願加以篩選評定。豈非形同將醫師標價而後兜售？是其可議之處！此一做法經由民眾口耳相傳恐將化約成﹕付費多或權勢大醫師才會認真看？甚或更形負面者﹕成大看健保會隨便看？

　　成杏門診之議適足以坐實目前”三長兩短”之譏，其積弊之深當非一日之寒。長期以來，多數醫師沈溺於績效之豐厚，加上財團之推波助瀾，濟世救人怕不只成為夜闌人靜時的夢囈？當計畫經濟模式的全民健保迎面而來，除因健保影響住院醫師選科深受抨擊，促成給付點數的調整外，凡與社會層面相關的轉診、醫藥分業甚或費率調整無一得以落實。以致於基層醫療逐年萎縮，財團醫院日形擴張，醫療商業化的泥沼愈陷愈深。成大醫學中心是否只能隨波逐流、窮於應對健保的給付規定呢？亦或是可以多方思考我們在醫療體系中的定位，進而影響健保政策的制定與執行呢？

　　我們蠻堅持理念，應該讓全國的醫學中心了解，那樣才能改變。在現在價值混亂的時代，我們的表現還算不錯。整個醫療體制都需要改變，不過需要時間與耐心來處理。

成杏門診之規劃與省思

許夙君

　　「成杏門診」、「指定醫師門診」在徵詢主治醫師們參加意願的階段即引發極大迴響，任何議題能引起熱烈迴響，總是好事，至少顯示它具有多元思考的價值，然而此一「未演先轟動」現象仍是始料未及。身為開辦後的承辦單位主管，又承本期主篇王文玲老師之囑，我想，我確實有義務就此二項門診的緣起、立意、規劃暨內容等作一完整說明，或能有助於化解歧見、增進共識，俾新措施易於推動。

　　特殊身分人士的特別就醫服務，存在久之，我相信，在各類型的服務業皆存在著特殊公關服務。本院雖位處南台灣，此種服務量或不若台北各大醫學中心之多，然而仍常有之。多年來，秘書室承擔公關服務之責，也漸有一套機動迅速、且熟練的作業模式，更感謝所有醫師們的全力配合，使此類服務得以順暢運作。為使此類服務案件能更有效率、有品質，實有予以制度化之必要，於是，有了規劃設置「成杏門診」之議。

　　至於「指定醫師門診」，則純粹是基於「薄增主治醫師們（尤其是資深醫師）研究經費收入」之美意而著手規劃。而且，過程極其慎重，先是由企劃室進行問卷調查，掌握多數民意並不反對此類門診之設置後，乃於成杏門診之規劃籌備階段併入討論。

　　楊副院長友任奉院長之命進行此一專案之推動，特於本（九十）年三月一日、四月三日先後二次，邀集各相關單位人員召開籌備會議，經與會人員充分討論、集思廣義後，決定如下事項：

(一)服務對象

1.「成杏門診」:以特定人士為限，例：機關首長、民意代表、企業負責人暨本院具特殊貢獻之士（由公關室、秘書室負責篩選評定）。

2.「指定醫師門診」：願意負擔較高診察費而經醫師篩選，轉介並照會秘書室安排之病患。

(二)看診費用

1.成杏門診：以健保身份就診，不另收費。

2.指定醫師門診：以健保身份就診，另支付指定醫師費（每次1500元），本款項損入「財團法人成杏醫學文教基金會」（該基金會開立收據給患者），並指定作為醫師個人研究專用（75%歸個人，10%歸科部，10%歸院方，5%歸成杏基金會）。

(三)看診方式流程：二者皆由秘書室或公關室人員服務並聯絡、安排看診醫師。

(四)看診地點：二者皆安排於本院11C健檢中心。

(五)基於充實「成杏門診」之醫師陣容，亦基於權利、義務對等之理念，參加指定醫師門診之醫師亦必須負有加入成杏門診服務行列之義務。

　　在本院規劃推出上二項門診之際，適逢衛生署計劃開放自費門診，此消息見報後，同樣引起各界仁智之見，許多人從「分別心、階級化、醫療行為資本主義化、價值觀、醫學倫理」等角度切入，批判、質疑、反對聲浪四起。的確，醫學教育教導我們「對病人之責任，不因種族、社經地位…而有異」(醫師誓詞)的良知，儒家思想養成我們「民吾同胞、物吾與也」之胸懷，西方思想更傳輸我們「人，生而平等」的精神。因此，以我個人而言，本於職責擔任公關服務的同時，何嘗無有過掙扎？然而，一想到在此一行銷年代，若能藉醫療機構最基礎、直接的醫療服務，為本院累積人脈資源、提昇社會形象，則能不以之乎？就這樣，由於職責所在，我個人亦時常擺盪在現實與理想之間。

　　眾所週知，公關工作是辛苦而磨人的，對兼具教師、醫師身分同仁而言，它可能比教書、研究工作都更折損時間與心力；而就承擔院方公關業務的人員而言，它最苦的地方在於，在服務過程縱使承受了再多辛酸，臉上仍必須漾著笑容地勇於任事，這種「含著眼淚，帶著微笑」的精神，已然值得所有同仁給予公關工作人員些許掌聲暨更多的體諒、協助。

　　我時常在想，如果，成大醫院可以不必任何請託、關說或特別服務，即可讓所有病人都獲得迅速、安全、滿意、安心的優質服務，那即已是如「大同世界」般的理想境界，而若臻此境，則成大醫院也必然成為台灣醫界的桃花源了。我衷心盼望終有這一天的到來，願共勉之。

錦繡園地

桃李不言下自成蹊

林梅鳳

桃樹、李樹不會說話，但因花朵美豔、果實可口，人們紛紛前往摘取，便在樹下踩出一條路來。僅以此情此景隱喻老師為人真誠篤實，自然感召人心。

記事：6月26日在護理系，我們為李引玉老師辦了一場溫馨的歡送會，與會來賓們分別來自台北、台中、高雄等地，有昔日台大的啟蒙恩師、有成大共事的同儕好友、還有成大畢業系友及在校同學共聚一堂，護理系館在共聚的歡樂中，也隱隱飄散著離別的不捨。特別感動的是鍾信心、周照芳兩位啟蒙老師不辭遠道而來；以及楊美賞、陳美津、李惠玲、潘偉豐、葉宗烈等老師特別撥冗參加；護理系離職的黃佩玲、謝淑惠、廖天麟三位老師和畢業系友們均特地返回系上參加這場別具意義的退休茶會。

茶會過程高潮迭起、溫馨感人，從主角進場見到滿室故舊即熱淚盈眶，開始這段激盪心田的時光，首先清惠主任致賀詞，接著分別由創系元老、共事同儕、師長好友以及在校同學分別述說他們所認識的引玉老師，在這道別的前夕獻上誠摯的祝福。其中鍾信心老師以過來人的心路歷程，述說「退休是忙碌生涯的開始」，鼓勵老師在接任台南市護理師護士公會理事長之後，更上層樓。陳美津老師則分享「引玉是最會分臧(台語)的人」，所述說的過往點滴令在場人士動容。

最溫馨的是美智老師的海外飛鴻，特將全文收錄如下，與諸位共享：

因為您一查會議記錄，我腦袋裡記得再清楚的結論也只好被說服了。

會中有段回顧專輯，凝聚了眾人的心血，經由學系動員多人、特別商請引玉老師的一雙兒女幫忙、秘密拍攝了『春風化雨引玉集』，其中述說引玉老師的生平記事，收錄從小到大許多珍貴的照片，加上學系師生們心海的祝福，將這份心意留下影音作為送給老師最有價值的紀念。當「玉寶盒」首部曲紀念專輯一播映，便受到全場人士的青睞，第一部主題為『春風化雨天使心』，介紹引玉老師的出生、求學、結婚、創系的記事，也讓大家見識到古典美人成長、尋覓良緣的風采！

第二部曲為『拋磚引玉展新頁』，介紹引玉老師在成大護理系深耕、灌溉、培育的過程，從課程的安排設計、到系館的改建遷移，引玉像農夫一樣，毫不猶豫的播下希望種子，全力的付出、總是忘了自己，護理系彷彿成了引玉的另一個家，難怪小兒子若群會說：「台北有四個媽媽陪著我長大，可是我最想念的媽媽卻在台南」，因為引玉老師把所有的心力都給了護理系。

僅以這個玉寶盒，獻給引玉老師珍藏，祝福在未來的人生旅程中，再創的新里程碑。在光碟一播映完畢，護理系頓時成了滔滔江河，師生們會有這麼多的不捨，是因為在過往我們共度的許多時光之中，老師熱心的灌溉、提攜、照顧、支持這片家園，創造了這份特殊的情誼，從共容、共聚、到共度、共享，這一段走過的路，是屬於我們共同的回憶。

接著現場氣氛急轉，由大四同學演出老師「分身」，同學們將老師在教學、實習過程中的風采充分表露無遺，加上模仿老師特有的用詞、動作，讓全場觀眾好像親臨現場，見到一位認真嚴謹、築夢踏實的師者特質，博得觀眾掌聲和笑聲不斷。「本尊」讓同學們逗得又感動又害羞，頻頻以手遮臉，使得台上和台下形成生動有趣的景象，老師的真性情更是令人印象深刻。

擁抱是茶會最特別的經典，因為感動的心情讓所有的來賓，不論是老師的恩師、好友、學生們都爭相與老師來一段深深長長的擁抱；茶會因大家的熱情，竟變成了擁抱大會。雖然擁抱時刻是帶著祝福的微笑，但是眼眶中竟也蓄滿不捨的淚水，所有三年級的導生們都忍不住在台上感傷的落淚了。

在接受師生殷殷祝福之後，引玉老師上台述說心中的感謝，也回憶起這段時間所壓抑的好奇之心，大家帶給她的感動，即使說上三天三夜也說不完。最後是家人迎接引玉老師的高潮，安排楊友任副院長和小兒子若群上台，此刻大女兒若苓出乎意外地到場送花，這一幕讓引玉老師驚喜不已；就在此時，引玉老師聽到父親所贈與切切期盼的祝福，讓老師稍歇的淚水，又不住潰堤了。

茶會在漾滿親情的氣氛中告一段落，移師簡易餐廳用餐敘舊，一掃先前的離情，爭與新任「理事長」合影成了會場的全民運動；在日暉映照的落地窗旁，整個活動也畫下充滿陽光的句點，就像老師即將展開的新旅程。

後記：從大學時代即受教於引玉老師，畢業之後又有共事之緣，在她的身上見證到大公無私的長者風範，更難得的是，再怎麼樣差、學習再怎麼慢的學生，她都不曾放棄，只是全心的付出，這樣的精神令人感佩在心！當接手主辦退休茶會時，花了很長的時間與自我對話，處理分離的不捨，且藉著醫訊一角謝謝引玉老師多年的提攜與照顧。期盼老師未來能多留給自己的一時間，對自己多一些疼惜，僅以一首小箋表達心聲：

這本2001年的新書醫學生和研究生都應該一讀。作者記述了血管新生(angiogenesis)研究的開拓者福克曼醫師(Dr. Judah Folkman, Harvard Medical School) 橫跨幾十年的學術追求。其中突破障礙的歡欣和失敗的挫折都有非常詳細的描述。對一般沒有生物醫學背景的讀者而言，作者對實驗的敘述也許會太過詳細，對醫學院師生來說應該算恰如其分。本書全文三百五十頁，台灣有同步出書的中文版（天下雜誌出版）。我發現有許多科學的細節用中文描寫反而不容易瞭解，而且會錯失因為語言障礙而容易誤解的精微之處，所以我仍然建議讀原文。（可在http://www.amazon.com 或www.barnesandnoble.com 買到。）

作為一個眼光宏遠的科學家，福克曼醫師的血管新生理論在早期非常不受生物科學的當朝權威(establishment)歡迎。因為經費申請的困難，福克曼醫師成為最早和藥廠與生技公司合作來支持研究經費的研究者之一。這樣的經費來源卻更加重了同儕對他的誤解和懷疑。困境的高峰在1981年福克曼醫師被迫放棄他三十四歲開始擔任的Boston Children Hospital小兒外科主任職位。若不是因為他當時已經是tenured professor，他可能會因此而離開哈佛，到別處去執業。福克曼醫師選擇了離開外科臨床工作，繼續在血管新生領域上研究。如果他沒有絕不放棄的人格特質，血管新生學理上的瞭解和臨床應用絕無法達到今天的這一番光景。從另一方面來說，如果NIH的「大老」們可以更早瞭解血管新生的重要性，福克曼醫師就可以免去許多困頓，科學的進步也許可以快速一些。用台灣的語言來說，福克曼醫師顯然不太會「做人」，為此他付出了昂貴的代價。但是對他的堅持下去的意志，我們每一個人都欠他一份感謝。

福克曼醫師雖然在1981年代失去了他的手術刀，並沒有失去醫師的基本特質：關心照顧你的病患。他對哈佛醫學院學生的上課屢次被評為最優教學。他告訴學生的訊息是：科學醫學的所有努力都是要解決人的病痛，因為我們永遠不放棄努力，病患也永遠不應該放棄希望。因為醫學是一生的志業。失意，被懷疑和困頓都變成可以忍受的小插曲了。

從醫學生時代就跟隨福克曼醫師的醫師pathologist Dr. Michael Gimbrone 後來繼續從事血管生物學的研究，是黏著分子VCAM-1的發現者。和福克曼醫師合作多年的Dr. Ramzi Cotran是病理學教科書Pathological Basis of Diseases的主要作者（不幸在去年過世了）。這些應該都是大家熟悉的名字。

我在去年的醫學中心通訊上討論過醫學院畢業生以實驗室工作代替兵役的意見。在福克曼醫師的生涯中，有很類似的安排。整個血管新生和癌細胞生長關係的想法和實驗系統的發展其實是他1960年代在海軍的實驗室中服役時開始的。Michael Gimbrone 和許多其他著名科學家年輕時的服役生涯也包含了在NIH或其他政府實驗室的服務。兵役服務開始了他們對國家和人類的終生貢獻，而不是浪費個人的寶貴時間和納稅人的血汗錢，我覺得這是很理想的方法。

我在Harvard Medical School時曾有機會聽過Dr. Folkman演講他的學術生涯，也曾經在1992年拜訪過他的實驗室裏的PI（Dr. Bruce Zetter, bFGF的發現者）。這次讀這本書除了得到很多新資訊以外，也有溫故知新的感受。福克曼醫師出生在美國中西部。四○到五○年代還沒到哈佛醫學院以前，大學部就讀Ohio State University以優異成績畢業（cum laude）。我的父親謝爾昌教授在同一年代曾到 Ohio State U. 受訓。這些時間和地點對我個人有一些特別的感受。類似的感覺和資訊非要讀過原書才會知道，所以也不在這裡贅述。本文只就閱讀當中較具體的想法紀錄下來。當作一些討論的起點。　　　　　

　　有事乘坐計程車路過建國北路在民權東路左轉，看到轉角的台北市立第一殯儀館的外牆，有紅布條上面白字寫著：ISO 9002國際認證通過。我立即自問是否要家人在我往生之後，在這殯儀館舉行告別式？國際認證的殯儀館到底是什麼殯儀館？它與沒認證的殯儀館有何差別？在這種殯儀館，我的遺體與遺魂會享受到什麼好處？我的死亡是否會是國際認證的死亡？有了這認證，在西山上的他界是否有個國際認證過的俱樂部可讓我成為會員，在那裡可以打高爾夫球又進餐？

國際認證叫ISO，它評審一個單位的管理作業程序合不合乎常理標準，注重的是行政的流程，資料的完整，紀錄的保存，經營的效率，是看一個單位的制度面的成效，但不評定產品的品質。平心來說，評估產品的品質並非易事。例如說，我喜歡殯儀館肅穆靜寂，棺蓋要徐徐輕閉，抬棺人能有優雅的動作以示尊重，靈柩車要每一角落都乾淨得發亮，放棺上車也要有禮節章法，一舉一動都不得馬虎。總而言之，我們說死亡也得有尊嚴，往者的尊嚴不知有沒包括在查證項目之內？如果認證的殯儀館照舊吵鬧，我就看不出殯儀館的認證有何意義。其實能滿足我個人告別式的地點，我都心裡已經有數，其中卻沒有一個是有國際認證的光環的。

事實上，國際認證已經在國內掀起了大流行，它正席捲商業機構、公司行號，更波及文藝機構，甚至教育機關。國際認證的用意本來無可厚非，它的好處是為求進步的機構定下一個作業標準。任何人都不該自詡成功，好壞要經過別人來評鑑肯定，自吹自擂可吃香的時代已經過去了。據我個人的觀察，現在正流行的國際認證好處僅止於此。

使我啼笑皆非的是台灣最近出現不少以國際認證來做宣傳的大專院校，我要問：經過國際認證的學校，能為人楷模的師表教誨學生的優良老師是否較多？是否能提供較好的教育？國際認證過的學校的畢業生是否比較傑出？聯考廢止後，學生是否應該擁向國際認證過的學校申請入學？我對考生的警告是：不要輕舉妄動。

學校的好壞，決定於教育內容的好壞，而後者則繫於施教的理念。這種品質的認定超過國際認證所能檢視的範圍。教育機關的檢視，要靠同道同業的有識之士，做公平的同儕評估。尤其在美國教育部認定台灣醫學院的評鑑過程粗糙膚淺的今日，教育改革要從改進國內大專院校的評鑑方法與程序下手，才能達到目的。教育機構該虛心接受評鑑，以求評估學生學習是否有其成效，而不應覓求國際認證。

殯儀館有認證是無妨的，但對我來說能給死者尊嚴才是重要。學校有國際認證也無傷大雅，但要能造就真正下一代的工作比認證一張紙還更要緊。我負責全國依學院評鑑委員會，我是有這一份認識的。

參加「2001年日本婦產科醫學會年會」是我住院醫師生涯中第一次出國參加國際性醫學會議並發表海報論文，感謝張峰銘主任的美意安排以及姚博琳醫師慷慨提供獎學金補助，讓我能有這次出國學習，增廣見聞的機會。而能夠和周振陽醫師、郭保麟醫師、黃順賢醫師、鄭雅敏醫師這幾位科內的師長們一起出國參加醫學會，更是讓我感到非常的榮幸，也增加了許多可以讓我學習觀摩的機會。

五月十三日早上，我們一行人在周醫師的帶領之下，由小港機場出發，搭乘日亞航班機，中途在中正機場停留了一段時間，再繼續搭乘原班機，飛了近四小時後就抵達了東京成田國際機場，在成田機場辦完入境手續以及提領行李後已是下午四點。接著就在成田機場辦理轉機手續，簡單地在機場餐廳用過晚餐後就轉搭日航國內線班機，飛向我們這次開會的地點，北海道的首府--札幌。抵達札幌新千歲機場時已是晚上八點半，隨即就搭乘旅行社安排的遊覽車前往我們在札幌下榻的京王飯店，到達飯店時已將近晚上十點，由於時間已晚，就將明天口頭報告的內容稍微複習一下之後就進入夢鄉。

隔天五月十四日一大早，我們一行人在飯店內用過早餐之後，七點就出發前往本次會議所在地--Royton Sapporo Hotel，因大會規定所有的海報都必須在早上七點到八點半之間張貼完成。日本婦產科醫學會年會共分為兩個部份，一是國內會議，二是國際會議及美日學者講座，我們參加的是國際會議的部份，這個部份則全部都是以英文發表。在這次會議中，郭保麟醫師發表的海報論文為“The Y-Chromosome microdeletion and its impact on reproductive decision in Taiwanese patients with non-obstructive azoospermia”，黃順賢醫師的則是探討“Fas ligand and procaspase 3 are constitutively expressed in uterine myometrium, up-regulated in leiomyoma and Down-regulated following GnRH agonist treatment”，鄭雅敏醫師的則是研究“The value of preoperative serum CA125 in endometriosis patient”，內容均非常的精彩。

到了會場將海報張貼完之後，就在會場中參觀來自世界各地的海報。在國際會議中發表的海報論文以日韓學者居多，台灣發表的也不在少數，其他還有來自美國、德國、大陸、香港、泰國、印尼、尼泊爾、埃及等國學者所發表的文章，讓人看了目不暇給，每張海報都各具特色，有的製作相當精美，有的則是只有在白紙上印上黑字。海報內容則是包羅萬象，從基礎研究到臨床研究都有。相較之下，發現台灣發表的海報在其中算是做得相當精美的。在會場中，我們一行人還巧遇了台大李滋堯教授、楊友仕教授一行八人，李滋堯教授在本次國際會議部份還受邀擔任座長。

海報論文口頭發表的時間則是安排在下午，國際會議的海報論文發表則是全部用英文，發表的方式是站在自己的海報前面作報告，先由兩位主持人介紹這篇海報的題目及作者，之後就進行三分鐘的口頭報告，接著會有四分鐘的時間讓在場的其他人，提出問題。我所發表的海報題目為"以2-D及3-D超音波來做胎兒囊性水腫的產前診斷"，雖然口頭報告的時間只有短短的三分鐘，卻是我生平第一次以英文在國際會議上報告，心中仍不免緊張，在主持人介紹完我的題目之後，我就照著自己之前就準備好的大綱發表，三分鐘的報告時間也恰好有掌握住，接下來就是四分鐘的討論時間了，所幸平常受到張主任的指點，除了有一位泰國來的學者提出的問題覺得較難回答之外，其他的問題均能從容應付。在我之前發表的是一篇來自韓國的論文，內容是討論“HCG degradation in the human chorionic villous core”，在我之後發表的則是一篇台北萬芳醫院作的研究“以超音波做胎兒水腎的產前診斷”，他們所發表的論文均相當傑出。

做完口頭報告後，我就到另一個會場，聆聽黃順賢醫師等人的論文發表，其中黃順賢醫師的論文獲得了大會所頒發的IS（International Session）Award，大家都感到與有榮焉，台大李滋堯教授一行人也過來向黃醫師道賀。在國際會議中對優秀的海報論文均會頒獎鼓勵，其中IS Award 有五名，獎金為十萬日幣，President Award 有十名，獎金為十萬日幣，而President Award在基於鼓勵所有參加的原則之下，每個參加的國家均有一人得獎，黃醫師的論文能得到IS Award誠屬不易，為我們成大在國際會議當中揚眉吐氣，讓其他國家的人士知道在台南這樣一個小地方也能做出一流的研究。

五月十五日我們一行人還去參加"ACOG-JSOG Joint Postgraduate Course"，為一些美、日學者共同舉辦的特別講座，每一場演講的內容均非常的充實，演講的題目包括卵巢癌最新的治療方法、重覆性流產的治療與研究等等，聽完這些演講後，增進了不少婦產科方面的知識。

札幌市為北海道最大的城市，是北海道政治、教育、經濟、文化的中心，在札幌開會的這幾天，我們利用開會的空檔參觀了每年札幌雪祭的舉行地點--大通公園，也到購物商圈--狸小路逛了一下；還到北海道開拓之村參觀了明治、大正時期北海道的代表建築；北海道神社也是我們參觀的景點之一，欣賞到櫻花及神社古木參天之莊嚴。由於北海道盛產海鮮，螃蟹更是北海道一大名產，我們還到札幌的"螃蟹本家"餐廳品嚐螃蟹懷石料理，一共有九種不同的螃蟹料理做法，每一道都製作得非常精緻而且美味，真是令人回味無窮的一餐。

學會結束後，我們一行人也順道遊覽了幾處北海道的著名觀光勝地。首先我們來到了小樽市，參觀田中酒廠及北之譽酒廠，不但了解了整個日本清酒的製造過程，更品嚐了一些美味的清酒；著名的小樽是許多偶像日劇的拍攝景點，到那兒時正好遇到下雨，在綿綿細雨中漫步於小樽運河旁讓人感覺非常浪漫；之後我們還到著名的溫泉勝地“洞爺湖”，當晚還在洞爺湖畔，觀賞燦爛奪目的煙火表演，第一次這麼近的觀賞煙火，感覺非常的刺激、震撼。

接下來，我們還參觀了昭和新山、有珠山，這兩座火山都還冒著煙呢！美麗的大沼國家公園中也留下了我們的足跡，最後我們到達了函館，乘纜車登函館山欣賞了與香港及那不勒斯並列為世界三大夜景的“函館夜景”；我們下榻的湯之川渚亭王子飯店，在每個人的房間中就有露天風呂可讓我們享受泡湯的樂趣；造型特殊的星狀碉堡“五陵廓城”也是我們行程中的一站，五陵廓城是日本著名的賞櫻景點，在那裡我們不只欣賞到日式庭園之美，更是親身經歷了落英繽紛之美，這次北海道之行真是令人身心愉快而且收獲豐富。

最後於五月二十日，我們一行人帶著北海道的所有美好回憶，從函館機場搭機返國。先從函館搭乘日航國內線班機到東京羽田機場，再搭乘巴士到成田機場改搭日亞航班機回台灣。這真是一次豐富的旅程，不只學習、增廣了許多見聞，身心更是獲得了舒展，覺得身為婦產部的住院醫師真是一件幸福的事，感謝張主任的安排讓我能有這次的北海道之行，也謝謝同行的所有師長們的照顧，讓我能有這一段美好的回憶。

我看臨床醫學教育

－杜克大學醫院見習經驗分享

何雅琦

得有這個機會能夠在杜克大學附設醫院見習12個星期。我的第一站是pulmonary consultation四星期，接下來到cardiology consultation四星期，最後一站是inpatient neurology﹔在cardiology consultation期間的四個星期六，去值surgical emergency。由於Neurology是杜克開給第一年見習的核心課程，介入最深，感觸也最多，在此以Neurology為例討論臨床醫學教育的實行。

Neurology Inpatient neurology（神經科）是杜克大學第二年醫學生（相當於我們的醫學系五年級）必修的core clerkship。在四個星期當中，我和另外八位杜克的二年級的學生一起見習，我們被分到三個team，負責照顧在神經科住院的所有病人，像我的team就有一位主治醫師，一位junior resident (相當於我們的R2)，一位intern(相當於我們的R1)，以及三位medical students。

記得第一天早上八點到四樓討論室orientation時蠻緊張的。由於我在成大還沒有run過神內，覺得自己什麼都不會，利用週末翻完了一本neurological examination，還是覺得怕怕的。而且，突然要和八位陌生的醫學生一起見習，總是有種壓力，希望不會丟成大的臉。

Orientation

八點，負責這個課程的主治醫師，Dr. Chilukuri，來幫我們做一小時的orientation。在她快速解釋完每天的例行活動後，我覺得更緊張了：我們每三天要值一次long call，就是把這一天所有晚上十點前住院的病人接起來，寫完admission order及admission note，隔天早上present給attending聽，並follow病人直到出院—而且沒有週末，每天都要到，星期六日也可能值班的！在每天的11點到12點，有attending round或stroke round，我們要輪流負責準備一個病人present給attending及大家聽，做小組討論，每個人會輪到兩次。另外我們有七次attending lecture，每次一小時，由不同attending講七個常見的neurology topic。另外有每週一次門診，一次neurology grand round，三次noon conference，第三個星期一有筆試……筆試？？由於前幾個course都沒有筆試而是臨床evaluation，聽了讓我當場就愣住了。幸好Dr. Chilukuri馬上和善的解釋說，其實這個課程主要還是重視臨床的evaluation，她發給我們每人一份表格樣本，這份表格包括態度是否認真，臨床知識是否足夠，和病人的溝通是否順暢，presentation是否清楚等等，會發給所有帶過我們的醫師，大家會坐在一起討論對這個醫學生的看法。評分分為honor, high pass, pass, fail。如果有一半的人給high pass一半給pass，但筆試成績是high pass，則最後成績會是high pass﹔只要筆試沒有fail，如果大部分的人給high pass但筆試成績只有pass，那最後成績依然會是high pass，以此類推。至於筆試考什麼呢？筆試考申論題（essay exam），她列了26個topic（幾乎包括神內大部分的內容了），會從其中出幾個topic，比如某一個病人進來有某些症狀，要我們列出病灶在哪裡(localization)，幾個鑑別診斷，要開什麼檢查，以及treatment。同時，她還介紹了一本很有用的書要我們唸，並且每人發一本神經科的handbook讓我們查閱。

接下來她帶我們到我們的病房，把我們交給各自的team。我的team的住院醫師人非常好，總是笑容滿面的，除了簡單介紹我們的工作及病房環境外，先在bedside示範教我們做一次神經學檢查，再帶我們三個學生一起去吃早餐，聊聊我們以後要走什麼啦、家裡住哪啦等等，這樣讓我們很自然的適應新環境。由於我們第二天才要值班，所以第一天他先讓我們一個人接一個這個team裡的舊病人，讓我們先練習做做檢查、寫寫病歷、練習present給他聽，以便我們on call時不至於驚慌失措。

On call?

第二天就輪到我們team值long call了。在這裡on call其實不難，醫學生只需要把這天的晚上十點前住院的新病人接起來就好，其他team的病人是intern及resident處理。在這接病人是由我、我們team的intern及resident一起去問病人，做Physical examination及neurological examination，大約一個小時﹔我的resident都會介紹我的名子，並且說明我是醫學生，會幫他做很多檢查等等，讓病人知道我也是這個team裡不可忽視的一員，使我之後approach病人時病人往往很樂意配合。之後馬上可以一起討論病情，看病人的影像檢查，然後由我開admission order，寫admission note。寫好後就病人的症狀或疾病查查相關的最新文獻，present給intern或resident聽，就可以回家了，這通常是晚上十一點左右。第二天早上八點要查房，所以大概七點就到病房把舊病人和新病人的巡一巡(包括symptom、physical/neurological exam finding、lab、image、及前一天所發生的event、consult結果、treatment等）在查房時報給attending聽。

Ward round

我們通常在查房的時候學的特別多﹔由於病人是由medical student primary care，所以病人的大大小小事情都要清楚，從病情的來龍去脈到病人的家庭狀況都要先弄熟，以便attending問起時馬上答的出來。在這裡最常被問到的問題是：1) 在history and physical/neurological exam有什麼發現，2) 最有可能的幾種鑑別診斷，3) 對這些想法查了什麼paper來佐證，4) 我們要如何處理這樣的情形﹔接下來attending會帶我們一起親自做一遍neurological examination，這是相當有趣的部分，因為attending往往可以就病情做出特別的neurological exam而找到特殊的finding。

查完房後便是執行order的時候了。這時候我們會把order開一開，progress note寫一寫，跟resident討論後請他cosign，然後開始打電話聯絡。比如像打電話給照會的fellow，安排門診，打給轉診來的醫院或primary care doctor要舊病歷……剛開始我還不大適應這樣的工作，尤其是病房的系統、運作方式、要打電話給誰、怎麼寫discharge instruction…不過因為student跟intern都很樂意幫忙，所以硬著頭皮試幾次也就習慣了。這讓我發現他們非常尊重醫學生，賦予很重的權利和責任，因為這些事情都是由醫學生處理，所以醫學生介入的很深，讓我們對病人的任何狀況都十分熟悉﹔intern和resident雖然也會自己去看一次病人，但他們都是站在supervisor的角度，讓我們全權負責。由於這裡的醫學生能力都很強，所以即使是第一年臨床clerkship，在照顧病人上他們還是做的相當完善，讓我不得不跟他們一樣努力﹔即使是來看照會的resident，或是照顧病人的護士，也會很尊重我們，跟很友善詳盡的和我們討論他們的看法。這種被尊重的感覺是很棒的，彷彿我的確能為病人做很多事，比如說我看到我的病人PT, APTT還沒到therapeutic level，我想要調整heparin及coumadin的dose，我就可以抱著chart去跟我的resident討論他們的看法，然後他們會教我怎樣調整dose，當場我就可以幫我的病人開order﹔即使在我結束了這個course之後一天，還有speech therapist page我問我病人的門診安排事宜。所以雖然我剛開始時的確有些笨手笨腳的，難免在照顧病人上有所遺漏，但是由於他們很信任我這個visiting student，只要我有問題的時候他們都會盡量和我討論，讓我很快進入狀況，並且充滿熱情去照顧我的病人。

接下來可以再回去看一次病人，向他詳細的解釋病情、我們的想法、要做的處置。這是件很愉快的事﹔由於我的病人大多很友善，即使我說我是medical student他們還是很樂意跟我談﹔我通常會把做過的lab或image result跟病人和家屬說明，在跟他們解釋我們接下來要作哪些檢查和治療，以及為什麼這麼做。比如說有一個left cerebral artery stroke的病人，我就可以跟他解釋他aphasia的原因，我們對於risk factor的survey結果，為什麼他現在要NPO，為什麼我們要用coumadin，用coumadin要注意什麼，他什麼時候可以出院……由於醫學生對病人的病情很清楚，我們整個team也一起討論過這些問題，所以我可以很詳細完整的跟病人及家屬解釋病情﹔像病人表示他想要在地區醫院follow up，我也可以幫他安排，再回來跟他說明我幫他約的門診時間…其實神經科對病人能做的是不一定很多，比如像stroke病人的恢復都不是立即見效的﹔但是病人常常問的問題是「為什麼」「會怎樣」和「怎麼辦」，我們都能盡量回答他們的疑惑，也難怪病人和家屬都能和醫學生有不錯的關係，也會跟我們道謝﹔對於我們不會的問題，我就會跟他們坦白我會跟我們的attending討論，由他做決定。在台灣醫學生比較少有這種權利去跟病人解釋病情，因為害怕有解釋不當的情形發生造成醫療糾紛﹔但如果有適當的討論及指導，對病情有完整的掌握，加上表明自己是醫學生，這樣解釋病情能讓醫病關係更親近，解決病人的疑惑，醫學生也才真的算是接受完整的臨床訓練。

Case discussion

每天中午都有一小時的attending round或stroke round，每次由一個student報一個他最近接的病人，由一位attending及我們九個學生一起討論。這是個非常有趣的discussion：由於神內非常注重localization，報這種case的人先不能講lab及image的結果，就病人的病史及神經學檢查報給大家聽，大家在一起猜這是為什麼。由於大部分的人都不知道診斷（連attending自己也不知道），所以這種大家一起猜的過程就可以讓我們想很多可能的鑑別診斷。通常不管猜的方向對不對，attending都不會直接否定，也不會故意要求某一個標準答案，只要我們有充分的理由支持我們的想法，他都會說「這有可能，不過…還有沒有別的更有可能的原因？」或者是「不過這個病人另外有怎樣怎樣的症狀，所以我們還可以想什麼？」這沒有標準答案，不必死背很多課文或共筆（因為也沒有共筆…），大家都可以輪流講講看自己的想法，attending盡量不講答案而只是誘導，一但接近答案attending就會不吝惜給予鼓勵：”Yes!! That’s a good point! Excellent!” 這樣的氣氛是很輕鬆但啟發性的，誘導大家去想去思考，每個人都可以講講自己的想法大家一起討論。比如說通常每次stroke round都是報stroke的病人，但由於我有一個brain tumor的病人表現很像stroke，所以我在沒有告知attending diagnosis的情形下跟大家報這個case﹔沒想到只憑著病史跟神經學檢查，一步步的推理，列出可能與不可能的鑑別診斷，attending居然猜出準確的位置是在left frontal lobe，而且他覺得不像stroke而像brain tumor。結果當我把MRI掛給大家看時，答案果然一模一樣!! 真是太神奇了。雖然大家都已經努力唸過書，但記憶性的知識會涵蓋在筆試裡，所以這樣的討論並不是要大家背誦，而是要訓練大家的thinking process，把唸書的想法用出來，讓我們以後接到病人時也可以去獨立的去想原因、想問題。

Attending lecture

每個禮拜有兩天的時間，由不同attending對神經科七個常見的topic幫我們上課，每次一小時。像第一天中午上的就是神經學檢查和怎樣present一個病人，讓我們接病人之前就能對神經學檢查有所認識，成為我們很好的工具。雖然神經科的所有內容不是七個小時就講的完，但是對於不同範疇的病都有重點式的涵蓋到，細節則由我們自己唸書了﹔因為考試要考，所以即使沒教，我們也會自己問我們唸不懂的部分請attending解釋。像headache和back pain的課都很生動，比如說attending雖然帶了一大盤slide來，但他覺得一大盤slide會讓我們都睡著了，所以他就自己當一個back pain的病人，讓我們一個個輪流講要問什麼symptom/sign，哪些鑑別診斷，可以做什麼檢查，以及為什麼﹔剛開始大家只是天馬行空的想，但輪了兩圈他漸漸引導我們想到重點了，等到問完他放slide出來時我們馬上一目了然back pain要想這麼多問題，而不是埋著頭抄slide了。像一堂multiple sclerosis的課，剛好我手上有一個相當典型multiple sclerosis的病人，就由我報給大家聽，attending再綜合歸納這些finding背後的成因及意義，以及multiple sclerosis要注意什麼。

Resident discussion

我們這個team有個很熱心教學的resident。通常下午兩點病人大致都處理完了，resident就會帶我們三個student及intern坐下來，討論不同topic。比如說有一天我們看了lumbar puncture，他就趁機講講lumbar puncture的indication，做法等等，順便談到neurological emergency。他講的方式是很互動式的，比如說他就問我們「妳覺得我們什麼時候會做lumbar puncture??」「一個病人進來，fever、headache、meningismus，妳會怎麼處理？」再和我們討論的過程中，遇到他不確定的地方，他就會大方的查書，再跟我們一起分享，我們提出的想法他也會查查書說，”Hmm, you are right, exactly.” 討論後有時候他會分一些topic，比如說要我隔天講講alcoholism，另一個student講講brachial plexus，結果隔天下午我們真的又坐在一起，他們就專心聽我講了十幾分鐘的alcoholism，他補充他的臨床經驗，我們幾個人又一起畫兩遍brachial plexus，有什麼neurological finding。有一天我們on call一整天到晚上八點才進了一個病人，其他時間我們就好好「壓榨」他一番，討論了很多有趣的topic，一起吃飯，一起討論最近的paper。雖然他只是junior resident，很多神內的知識不一定很熟，但他很喜歡跟我們討論，只要我們唸了跟病人有關的新的paper拿給他看講給他聽，他都會很高興，然後也去找一些他覺得有幫助的好paper給我們﹔即使是他不知道的部分，他就會說他不知道，然後找到資料講給我們聽。這樣的感覺很像好朋友在聊天﹔雖然他懂得比我們多，但他並不會嫌我們什麼都不知道，也不會怕我們問到他不會的地方，而是一種互相分享，彼此教學相長的互動，氣氛非常棒。我們在和他討論的過程中，因為他抓的重點和一些臨床經驗，讓我們對這些病都有深刻的印象，也多了一些臨床角度的想法，回去自己唸書就快的多。

門診

在三個多星期間我們有三個下午可以到門診去跟診。這裡的跟診其實就像國內見習課程中的接初診，主治醫師就直接把新病人的資料交給我們，讓我們去做全套的病史檢查，present給他聽後再一起回去看病人。為了得到詳細的病史以及仔細的檢查，我第一個病人接了快一個鐘頭，覺得自己可能接太慢了，其實另外兩個和我一起去的醫學生野花了這麼久的時間。之後報給主治醫師聽，在一起看病人，大概又花了至少半個鐘頭，相當詳細。主治醫師會問我們最可能的幾個鑑別診斷，那樣從fresh new的表現到診斷的推理過程實在蠻刺激的，也讓我們看到一些病房中看不到的病。像有一天我們跟的是肌電圖門診就可以看到肌電圖的臨床應用方式，相當有趣。

噢，筆試…

第四個星期的星期一是筆試。考前大家都非常用功，因為這一年的成績對他們以後申請醫院非常重要，而且國考也都會考。我們對那26個topic還有各自分配一兩個topic打成handout印給大家，我就分到AIDS的表現。再這幾個禮拜我翻完了四本handbook半本小教課書，不過還是覺得有點心虛﹔他們幾乎都各自找書唸完，整理了一本漂漂亮亮的筆記，到後來幾天提到什麼病的表現每個人都可以頭頭是道的講出重點，真是讓我印象深刻。終於到了筆試那天了：一小時，四大題申論題：

1. 35歲男性，最近幾個星期爬樓梯及舉東西有困難，神經學檢查發現肌肉無力，無感覺或反射異常。沒有其他疾病。問：1) 病灶位置在哪裡。2) 列出最有可能到最不可能的鑑別診斷。3) 可以安排什麼檢查，為什麼。

2. 60歲男性有高血壓病史。突然右半邊癱瘓感覺異常，CT發現左邊中大腦動脈出血。問：1) 列出造成出血的原因。2) 可以安排什麼檢查，為什麼。

3. 28歲女性，半年前曾有複視，nystagmus。幾個禮拜前開始T10以下感覺異常，單側下肢無力。斷斷續續有排尿問題。最近因下之感覺異常和下肢無力惡化而求診，理學檢查發現optic neuritis。問：1) 列出最可能到最不可能的鑑別診斷。2) 可以安排什麼檢查，為什麼。3) 可以給什麼治療。

4. Localization: 寫出病灶位置

1) 右上臂右側感覺異常，右上臂無法外展，無其他神經學異常。

2) 右上臂內側感覺異常，右手掌肌肉無力﹔右眼眼皮下垂，縮瞳，右臉多汗。

可以看出題目都沒有標準答案，但是鑑別力很高，鑑別診斷和檢查寫太多或太少都不適當，還得說出理由，可以看出學生的想法和程度。這是我認為相當活的考試，比如像multiple sclerosis這樣明顯的診斷，其實也要把malignancy列入考慮，order什麼檢查涉及了對這個疾病了解的深度與廣度，而臨床治療的最新方式也不能不會(steroid, Interferon beta 1a, 1b, Copaxone, Novantrone等等)。

心得

　　很高興有這個機會來杜克大學見習，體驗他們的醫學教育和醫療制度。我認為我們的醫學生以及醫師並不比國外的學生差，只是由於兩邊的體系不同，所以成果會有所差別。

1.人力資源：

由於杜克大學經濟來源相當豐富，加上這裡羅致了世界各地頂尖的醫師，因此不論是醫師與病人的比例、或醫師與學生的比例都相當高，自然可以花很長的時間跟病人解釋病情，仔細的教學﹔其他事務性的人力資源，比如抽血、心電圖、換藥等等，就不必像台灣一樣routine由intern去做，而是student可以自己要求在最適合學習的時候練習，而不是病人還沒照顧好卻還是要被迫作routine的工作。因此他們的學生用大部分的時間學習如何仔細照顧病人利用餘暇練習procedure，而不像我們的intern是用大部分的時間做procedure利用餘暇照顧病人。

2. 積極敬業的精神：

　　我認為積極敬業的精神是他們成為頂尖的醫學中心的重要原因。上至主治醫師下至醫學生，每個人都有很明確的目標，很努力的做好每一件事﹔比如說不管再累再忙，attending也會再假日時來醫院查房，耐心的教導住院醫師及醫學生，resident也會因為病人的任何一個症狀或新的檢查結果追根究底的找原因，想盡辦法幫病人解決問題﹔而醫學生即使不走神經科，見習的態度就好像「現在不學以後就沒機會學了」，好好的爭取把握每一個學習機會，心無旁鶩的學習。很難想像他們怎麼能花這麼多時間精力不眠不休的投身醫學，但事實上大多數人都視這樣的努力工作為理所當然，相較起來即使我在國內已經很努力見習，但是和他們比起來我還是有進步的空間。原因就如黃院長所說，大家都有強烈的passion及commitment，想要好好照顧病人，這種動力才能讓繁重的臨床醫學能夠做的紮實而完整。因此他們從醫學生開始就以強烈的企圖心接受嚴格的訓練，一直到主治醫師都還是孜孜不倦的不斷求進步，因此整個團隊在專業知識或照顧病人上都能有很好的表現。

3. 科學的思考與態度

　　他們的思考方式和科學態度是很值得我們學習的。

1) 重視thinking process：
在看病人想問題時，他們的知識雖然很豐富，但是他們最重視的「為什麼」，利用知識來輔助從症狀到診斷間的推理，而不是背誦。醫學生提出的何想法，只要能提出自己的理由，都會受到尊重，再慢慢引導到正確的答案，而不是直接告知結果。

2) 追求新知：
在這裡大家都常常在唸最新的paper，只要一不注意就會成為team中最跟不上的那一個，而多唸了一篇新的paper就可以跟attending或resident討論，這樣大家互相討論的過程讓我們養成時時補充新知的習慣，同時也養成從唸paper找出幫助病人的方式。

3) 遵照guideline：
這裡大家都很重視好的文獻發表的研究成果，並且將他用到病人身上，而不會守舊的單憑著自己的經驗隨意給藥，而是依據科學實證再加上自己的臨床經驗，對病情給予合理的解釋及治療。

4. 重視醫學教育

1) 學習的權利：
這裡的醫學生花了很多的努力與學費才到杜克見習，因此從主治醫師到住院醫師都盡力給醫學生最多的學習機會。不論是在哪一科見習，如果我一天沒有病人可接，我的fellow跟我說”I am sorry”，而只要一有空閒，他們就會主動問我”你想學什麼／有什麼問題”，花很長的時間和我討論我的病人。只要醫學生開口要求，他們就會盡力幫助我們完成我們想做的事，如果因為任何原因讓我們覺得我們學的不夠，他們會覺得很抱歉，然後想辦法給我們更多機會學習。這裡的醫師大都對學生很親切用心，每個人都會盡量給醫學生鼓勵與稱讚，並關心學生的需要，花很多時間「聽」我們說，因為他們以前是醫學生的時候就受到其他醫師的悉心照顧，所以彷彿是種回饋的心情在栽培我們，盡力想讓我們學得比他們更多，做得比他們更好。

2) 責任的授與：
如前所述，這裡的醫學生從一進臨床起就被賦予全責照顧病人。從住院到出院，從症狀檢查診斷治療到解釋病情，醫學生介入全部的過程。他們不僅要懂得如何鑑別診斷，也要懂得如何治療，還要處理病人的各種大小問題，學習和病人溝通。讓醫學生負這麼重的責任有先決條件，就是醫學生能力要夠，要有決心照顧病人，而且要有足夠的人力時間加以指導，這樣一來醫學生可以接觸很多病人，並且每個病人都深入探討，確保畢業前就有足夠的能力處理問題。相對而言，國內的醫學生見習時所謂的”接病人”僅止於症狀到診斷，如何治療以及如何處理病人情緒上社會上的問題則要到住院醫師時才開始學習，相當可惜。

3) 教學的規劃：
前文中可看出他們對見習課程的規劃相當有系統、明確、完整、用心。從課程目標、實行方式到評估標準，在第一天就詳細說明，讓學生確實知道應該努力的方向：

A. 在臨床評估上，因為他讓我們知道一哪些評估項目去評分，而不是單純”印象分數”，較為客觀，也讓學生知道該怎麼做。優秀積極的學生會受到鼓勵，做的不好的學生會受到指正，這樣學生當然會想要認真做到最好﹔相對來說，如果認真的學生沒人發現或鼓勵，閒散的學生也沒人關心或指正，這樣學生當然不會有動力想要做什麼努力了。

B.在專業知識上，指定好重要的topic，告訴我們可以唸哪些書（一個月內可以唸得完的基本知識），並以小組討論病歷及重點式的review lecture，讓我們有臨床經驗、抓到重點後再自行唸書，以活用的問答題評估，而不是死記課本或上課內容來應付。

C.在照顧病人上，讓我們實際深入全程照顧病人，確實的告訴我們要做到什麼程度，並且花很多的時間和我們討論，而門診和住院病人兩種方式讓我們對疾病有更多樣的認識。

總之，由於課程內容目標在課程一開始就有詳細具體的說明，課程中有任何做的好或不好之處可以隨時受到鼓勵或糾正，最後的評估方式也依照最初的目標進行，因此學生可以很明確的知道可以做什麼、怎樣可以做得更好，這樣完整的制度可以讓主動或被動的學生，為了完成這些目標，都能夠正確紮實的學習。我認為成功的醫學教育應該要讓大多數的醫學生都能充分的學習，相對來說，如果只是放任式的讓學生接病人，只有少數最積極的學生可以學得到，而大多數茫然的學生就因為不知道該怎麼做而失去學習機會。

後記

　　杜克從一家沒沒無聞的鄉下小學校成為今年全美排名第三的醫學院，不過數十年的時間。杜克在草創時期幸獲幾位優秀有遠見的年輕醫師，如外科Sabiston來杜克時不過三十出頭，但由於大量吸納各地最傑出的醫師，創立良好的制度，對於任何好的點子給予大量經濟支持，一起兢兢業業努力衝刺，漸漸有了今天的成就。相較起來，成大地處台灣南部，成立也只是最近的事。雖然東西文化有所差異，我們不見得要把美國的制度原封不動的搬到台灣來施行，也沒有私人企業那樣無止盡的經濟支持，但是如果有共同的目標，良好的制度，用心努力，希望杜克經驗也能發生在成大，讓成大成為世界頂尖的教學醫院，培養更多好醫師。

談醫學教育

沈靜芬

前言：

在思索肢體成長學報告的題材時，首先浮現在我腦海裡的題目是醫學教育，可能是因為在見習的這兩年，不斷地在各科之間輪流見習，感受到每位老師不同的教學方式，讓原本完全不曉得自己需要什麼樣的醫學教育的我也開始認真地思考這個問題---我到底需要什麼樣的醫學教育? 因此我希望在六年級結束，也就是我所受的醫學教育告一段落時，整理這兩年來的感觸及想法，希望給老師做參考。

談我所受的醫學教育----學生需要的醫學教育

　　在見習的日子裡，每當在各科的見習結束時，各科部總是不忘問學生們對見習的教學有什麼意見，雖然老師們總是敞開心胸願意接納各種意見，但是剛開始時同學們總是不曉得如何回答。這大多數是因為同學們不知道自己所需要的是什麼樣的醫學教育，而為什麼同學們會不知道呢? 理由其實很簡單，因為同學們根本沒有經歷過臨床醫學完整的洗禮。就好比一個人從來沒有到火車站，根本不知道如何到達目的地，所以自然不會知道有那幾條路可以走，或者那一條路不會塞車、那一條路會塞車，所以他需要一個有經驗的人指導他走到目的地，可是每個指導人的習慣不同，有些人專門鑽小巷，有些人只走大馬路，有些人偏好不塞車的路線，但是如果我們沒有親自下去走過這些路，我們不會知道自己的偏好，也不會曉得怎樣的方式適合自己。因此在醫學的學習的路程上，其實學生是盲目的，因為通常學生們都還沒能力可以預知什麼樣的路是適合自己，所以才會不知道自己需要什麼樣的醫學教育，而要改善這種現象，學生首先要自覺。

　　孔子說: 因材施教，這是最高等的教育方式，然而在醫學教育裡卻很難落實，因為醫學教育有其特殊性，它是很多老師對很多學生，只要是比你年長的住院醫師都可以是你的學習對象，所以幾乎是三人行必有我師，如此一來，幾乎無法要求每一位教學者因材施教，反而是學習者必需去適應教學者的教學方式。而這種方式對學生有很大的挑戰，因為每個教學者都有不同風格的教學方式，姑且不論這些教學方式適不適合每個人，學生仍然要以很大的彈性去適應各種不同的要求及教學方式，才能夠藉此吸取教學者的醫學經驗。縱然醫學的教學方式是如此的多元化，學生仍舊要自覺，而這種自覺是對教學者的教學方式、行醫方式和自我學習方式的領悟，在人人皆可為師的醫學教育裡，雖然每個人都可以是學習的目標，但並不是每一種模式都適合自己，學生們還是要靠摸索去走出自己的路來，才能夠在學習的過程上事半功倍。

　　在見習的過程中，常常經歷許多不同的要求也被灌輸許多不同甚至互相衝突的想法，這當然也是因為教學的老師們本身對於醫學教育的看法不同所致，但對於學生而言，一開始不免會有莫終一是的感觸，正如我之前所說，對於一個還未受過醫學完整洗禮的人，要去分辨那種方式適合自己，或者那種觀念才是正確的是相當的困難的，也因為如此才要在學習過程中時時保持自覺，以找尋屬於自己的一套價值觀及學習模式。

　　然而在接受完這六年的醫學教育之後，我對於醫學系學生的醫學教育的目標小小的心得，我認為醫學生在七年的學習過程中的學習目標在於: 追求興趣，培養技能。追求興趣自然是指在於廣泛的學習之後，能夠尋找出自己的喜好，做為一生的職業，而培養技能就是指培養一般普遍的醫學常識及尋找答案的能力。由於醫生的培養過程相當的漫長，在七年的學習之後還有三至五年不等的住院醫師訓練，這不但顯示出了醫生不是一蹴可及的，還代表者每個階段都應其階段性任務，所以七年的醫學教育就不應該當成五年的住院醫師訓練來教，七年的醫學教育應該著重的是醫學的廣泛性，有別於住院醫師訓練的深度。在接受醫學教育的這麼多年來，常常遇到的問題就是知識這麼多，怎麼記都記不完，死記狂背的結果就是把這門學問變得很無趣，失去了學習的動機，但是仔細想想，這些知識除了應付考試之外，在日後的行醫過程中有應用的機會嗎? 在大部份的時候，答案是否定的，一則是因為自己可能不會成為該科的醫生，二則是該知識太過艱澀冷門實際應用機會不高。但是這並不代表醫學生不需要知識，而是我認為醫學生的學習重點應該在於疾病的過程，而非治療的細節，畢竟人的記憶體有限，要用填壓式的教學把所有醫學知識教給學生，任再怎麼聰明的醫學生恐怕也難以負荷，更抹殺了學生對醫學的興趣。

　　此外，學習的技能也是醫學教育中相當重要的一節，人說: 給他魚吃，不如教他怎麼釣魚。可見主動學習的能力是不遜於老師們背動教學的方式的，然而如何訓練學生們的學習技能呢? 近年來，各大醫學院所努力推行的Problem Base Learning (PBL) 目的就在於訓練學生們主動學習及反向思考的能力，無庸至疑地PBL的確是個很好的教育理念，然而在實行上仍有漏洞。

　　PBL的實行在於取代傳統大講堂上課方式，希望以學生主動學習來取代老師們教學的方法，然而回推醫學教育的衍進，可以發現其實醫學教育最開始還是以學徒制為先，也就是說在古早時期的醫生養成是一對一的教學模式，由不斷地累積臨床經驗而訓練成為可以獨當一面的醫生 ; 而後由於醫學的進步，知識的爆炸，為了要有效率地傳授醫學知識，大講堂課因應而生，其目的就是希望能在有限的教學資源及時間內授予學生實用的知識，以期在臨床學習時能夠加以應用 ; 然而大講堂課的缺點就是缺乏教學互動、學生無法主動學習、學習過程無法加以應用，所以PBL才在此時衍生出來，然而PBL真能解決所有的問題嗎? 還是說他只是醫學教育中一種合久必分，分久必合的教學方向呢? 當然，在這個世界上沒有一個最完美的方法，只是在盲目推崇之外，我們還應該就可能潛在的困難加以討論，並且努力克服障礙，以求趨近完美的醫學教育。就拿PBL為例，他的目的是希望學生們主動尋找資料來解答問題，並藉此訓練反向思考的能力和學習醫學知識，但是就實行的細節而言，我卻有下列的疑惑:

1. 全面的施行PBL對學生而言，無疑是一大衝擊，但是這樣的影響是否是正面的，可以刺激學生的學習動機呢? 在所有的醫學知識都不是由老師教導，而是由學生們主動學習的方式下，學生們知道如何去掌握重點並且把所學到的零星知識加以整合嗎? 此時老師的角色定位又是如何呢?

2. 醫學教育的多元化來自於人人都可以成為學習的對象，的確在學習的過程中，我和其他不同科系的同學最大的不同就是指導我的老師很多，而這些老師們每個人都有各自不同的風格及要求，然而討論到實行PBL，是不是每個人都適合當PBL的指導老師呢? 在PBL的執行上，老師扮演著指導及整合學生學習方式的角色，雖然乍看之下會以為老師反而較輕鬆，實則不然因為老師將背負著更艱巨的任務，而且相較於以往扮演更重要的角色，因為老師的要求及風格將會主演整個PBL小組的學習方式，在這樣的情形之下，如果老師們對整體教學的目標及方針無法統一，那麼相信學生也很難達到期望的目標。

3. 就目前的臨床教學而言，其實就己經有PBL的精神在裡面，因為在見習的過程中，學生們是被要求由病人的主訴去思考可能的疾病種類，再利用身體檢查、實驗室檢查及各種臨床檢查來做鑑別診斷而得到最後的結論，在尋求答案的同時，學生們也被訓練去利用圖書館、網路、課本..等工具，這不就是PBL的基本精神所在嗎? 我們所大聲推崇的PBL不是早己落實在臨床教育嗎?

4. 就基礎醫學的教育是否需要全面化的PBL，這需要考慮學校教學資源及老師教學方式的統一化，再來還必需考慮學生是否能夠整合知識，如果這些問題無法解決，相信改變醫學教育方式對於醫學生素質的提升幫助並不會很大。

結論：

　　醫學教育的目的在於訓練醫德及醫術兼備的醫生，臨床教育中偏重的是醫術的訓練，醫德的訓練反而被受忽略，再反觀台灣現今的醫療生態，即使在像成大這樣的醫學中心還是有一個上午排得滿滿的診間，許多時候老師們看診都忙不過來了更遑論培養醫病關係的互動，因此即使老師們在課堂上如何地大聲疾呼臨床溝通的重要性，但是在實際臨床應用上卻有太多無法好好溝通的例子，如此一來，學生又該從那些典範來學習醫病關係的培養呢? 理想和現實總是會有落差，但是人生存的目的不就在追求自我的理想嗎? 因此縱然理想與現實的差距在現今生活中總是會存在，但是相信人只要有夢想，總是有築夢踏實的一天！

陳希聖事件

陳奕宏

淡大陳希聖老師從4月19日因猛暴性肝炎住院，因在法令限制活體捐贈的三等親範圍內並沒有適當的配對，所以在家人和學生的奔走之下，這件事情在國內掀起了一翻風雨，雖然衛生署在5月21日以專案通過同意讓陳老師的五等親表哥（配對成功）進行活體捐贈，但卻因陳老師身體狀況不佳而遲遲未能施行手術，最後因敗血症合併多重器官衰竭而在5月23日過世，享年37歲。初聽聞這個消息，很難相信這種在課堂上已經討論不下數次的議題，在現實社會中，竟然還有很多出乎意料的想法；這也使我原本想討論關於“大陸醫學學歷認證”這個問題的注意力轉向這個新興的事件。

其實從成大MP3事件以來，我都覺得國內的法律或行政命令欠缺隨時代進步的活力。總是要等到有爭議的事件發生之後，才來討論如何把過時的法令加上新時代的意義！我國在最近十多年來，移植技術不斷提升進步，但關於器官捐贈和移植的法源依據，到目前為止都還是根據民國七十六年頒佈的“人體器官移植條例”，直到去年九月，衛生署長李明亮召開四次人體器官移植條例研商會議，才提出修改的方向。避開修法與否對陳老師事件的結果是否有影響不談，對一項積極發展的醫療技術在十多年內瞬息萬變的發展視而不見，無論行政單位或立法單位都有過失。雖然這是一項相當專門的事務，不過我們有器官捐贈協會（也看到許多申訴事件），加上傳媒仲介器官買賣也實有所聞，所以實在沒有理由會加以忽略。或許這個專業被忽略的原因就是我國民主政治和政黨政治的濫觴吧（少數服從多數。多數尊重少數？！）！

另一方面，談到活體捐贈器官的親屬限定，當然是為了防杜器官買賣，不過到底要限定到何種範圍才適宜呢？大部分般民眾而言，器官移植似乎是萬能仙丹，而它過程幾乎被簡化成只要能任意找到一個需要的器官，在把它種入需要的人體內，這樣器官移植就可以完成了。而目前發展出來的活體移植技術更替我國這種器官捐贈難求的情況提出另一種解決的方式。但其實在移植之前煩瑣的配對過程是必不可缺的，翻閱許多資料後，有許多病人因情況緊急而前往大陸、東南亞等地進行器官移植，但最後卻因嚴重排斥現象而死亡，這或許可以解釋為“急病亂投醫”的現象，但也是大多數人對器官移植一知半解的明證。而器官配對的成功機率又以與自己關係越密切的親屬為最大。另一方面，以本次陳希聖事件來說，他的表哥必須捐出約七成的肝臟才能發揮效果，殊不知肝臟是人體重要臟器，而移植手術也是大手術，術後捐贈者必須有面臨感染、體內橫定破壞等種種衝擊，但大家都只看到一個急需肝臟移植的痛苦心聲，然而大家都忽略了在活體捐乾後捐贈者必須承擔的風險。在活體器官移植，所以活體器官捐贈的親屬限定應該具有兩種意義，第一是要僅可能避免器官買賣的風險，畢竟器官不應該是商品，而應是無價的，況且活體器官捐贈者要承擔的風險相當大，在傳統社會下，我們也只能依賴親情來替我們背書，以求真正需要器官移植者的希望。第二是考慮配對成功的機率，親屬本就有第一優先的成功機率，若連親密的親屬都沒有成功的器官配對，在芸芸眾生中，機率就更微小了。從這兩點看起來，把活體器官捐贈的範圍擴大其實並沒有太多的實質意義，因為現在我們沒有也不會有相關的器官配對系統（我想大概只有骨髓捐贈有這種系統），所以在急需要器官時，幾乎不可能同時找到符合器官配對又願意無償地器官捐贈者。所以，我認為把器官移植者的希望放在活體捐贈這一條道路上是不通的，而為了兼顧避免器官買賣的堅持和盡力企求病患生機的考量方面，放寬到五等親的議題是可以接受的。因為我覺得一旦事情牽扯到中國人固有的家庭觀念內，情況就會複雜到令人無法想像，所以我個人認為把器官捐贈是否牽扯到金錢交易方面傳統社會形態內，不管屬於補償心態或交易心態，都可以盡力達到避免器官買賣和企求病人生機的條件。此外，對民眾的教育也很重要，應該努力讓大眾明瞭活體捐贈是最後的殺首翦而不是救命仙丹，必須讓一個完全健康的人冒著一定的風險去救一個即使移植後也可能無效的病人。

至於我覺得針對目前器官移植的議題方面，還是要回到死屍或腦死的器官捐贈這一條大路上，這種器官捐贈已經大量剔除犧牲、補償、利益等等複雜的人際關係，處理起來也簡便許多，因為它可以長期保存，可以形成器官資料庫，在需要用的時候就可以派上用場。所以我覺得陳希聖事件在事過境遷後的重點應該擺在如何提高國人的器官捐贈風氣，至於對活體捐贈的議題應該是提醒大家，這個法令已經不服時宜了，是有關單位要有所作為的時候了！無奈的是，似乎關於器官捐贈風氣的提倡也只寥寥數天之後就銷聲匿跡了，恐怕未來“陳希聖事件”又會再度來襲。

另外，關於這一次衛生署在5月21日專案核准的過程，雖然可以顯現出政府政策決定的牛步化，不過也欣然見到政府願意以人性的關懷來突破法理的束縛。不過，我也感到一絲的不安。擔任了一年的系會會長職務，發現如果與現有法規或原則相抵觸時，切不可因人情因素而有所通融。我國傳統一路走來，“情”的地位恆久的高高在上，卻因此造成許多行政上的瑕疵。察看去年九月四次全國人體器官移植條例研商會議的結果，幾乎已經排除活體移植“專案診察“的可能性，所持理由為專案診察委員會資格難以限制，且恐難堅持公正立場而失去診察意義。但這一次衛生署的決定無疑是自打嘴巴，更甚者還要開放“專案診察制”，反過來思考，以往可能因為沒有龐大勢力而必須默默遵守法律的往生者，情何以堪。我覺得衛生署一開始的堅持有其必要，否則未來豈不人人都可以以專案診察的方式來進行活體移植，況且金錢交易一旦地下化就無法察，專案申請的理由必定百百種，如何界定出這一個個案的理由是合理的，另一個就是不合理的呢？深深覺得這一次衛生署的美意會替將來在處理類似事件時埋下一個不定時炸彈。行政決策時，就開始要替自己的決定負責，任事者的深思熟慮和政策牛步化，可能是一體的兩面，該堅持的原則是必要堅持，否則衣食的美名也將化為一世的臭名。

走筆至此，發現論點相當混亂，為這些論點總是有相互的關係，若要抽離出來一一討論，未免過於瑣碎；但若合而為一又難面面俱到。其實寫了這麼多，有一個想法，如果我國的死屍或腦死器官捐贈風氣能更興盛的話，活體器官移植的想法就不該在這個事件中佔如此大的比例。突然覺得，可以有比法律更好的方式來探求人心善惡嗎？但願可以有更人性的方法來取代死板的法律......

先救人或是先自保?

--由陳希聖猛暴性肝炎談起--

鄭裕生

一連幾天的新聞，不停的報導著罹患猛暴性肝炎的淡大陳希聖老師如何與死神搏鬥，受限於法規不能三等親以外肝臟移植，家屬如何的不甘，學生多麼不捨！醫師多麼的無奈！每天都有後續的追蹤報導，但是病人病況每下愈況!!過了大概五天，此時衛生署特開前例可以讓五等親的表哥捐肝，但是出現敗血症的陳希聖不能動手術了，三天後宣告死亡。早已厭倦政治肥皂劇的我，看到這個新聞，實在是很多感慨，心中有了一些想法。

第一，此新聞終於清楚的反映出醫師不是萬能，猛暴性肝炎即使你到了台大，除了支持療法等待奇蹟或是可以用肝臟移植奮力一搏，實在也只有等死一途。台灣的病人在媒體和日本時代的教育下，總覺得醫師是神，藥到病除。鮮少有如賴國安醫師敢說真話 ”我從沒有醫好過一個病人！都是病人自己好起來的”，這則新聞我想相當程度的反映出這個現實，希望我們國家預防重於治療衛生政策能早一天落實，大眾的健康防治觀念一天不提昇，咱們三腳貓政策規劃能力，成天挖東牆補新牆的政府是很難用全民健保讓國民更健康的!

第二，陳希聖事件發生的時候，醫師受限於法令，不願幫他移植表哥的肝臟，錯失先機，等到媒體大肆炒作，立委關切，衛生署才準，醫師才說要配對看合不合，又過了兩天，又說已併發敗血症不適合手術。以病人來看，從入院到出院，除了看到自己生命一天天快速的流逝以外到底看到了什麼！醫師除了幫他補充白蛋白，凝血因子一些支持療法以外，從一開始不敢以病人利益和醫學知識為考量的最高準則毅然決然做肝臟移植，拼他一拼，到最後棄械投降的懦夫行徑，看在病人眼裡究竟又是什麼滋味!!!這不禁讓我想起六年級開的那堂醫療與法律的課，坦白說我覺得那堂課實在是可以刪掉，找完全不懂醫學的律師和完全不懂法律的醫師，選了很多的倫理問題來請學生討論，完全沒有交集，結論沒有建設性。這件是也是如此，問題都失焦了吧！問題是在醫師究竟先救人還是先自保？試想法律進步絕對跟不上醫學的腳步，何況修法又是一些搞不清楚狀況的三流立委在修，法律上說三等親以內，五等親的表哥也說要捐，病人又這們年輕正值壯年，要是我，我可能會打個電話給李署長，通知病人家屬寫下切結書，就做了啦，救人有什麼不對?拖到最後，病人還是死了，新聞也不報了，我看在心裡，真替病人喊冤！病人生命交在醫師手裡，醫師應該挺起胸圃，做該做的決定。而不是請不合時宜的法律會診，最後病人死了，就說是法律害死的，我覺得並不妥當。

第三，利用這個難得的假期，我到了花蓮賞鯨，玩的非常愉快!!在回程從台東準備往高雄的火車上，突然列車長宣佈了：說是有名乘客肚子突然痛了起來，前不著村後不著店，問說有沒有醫護人員，能夠幫的上忙的，我馬上就站了起來，想去看看有沒有什麼可以幫的上忙的地方，一想不對，我連醫師執照都沒有，沒經驗，看上去又很年輕，不妥又坐了回去，但是愈坐愈不安穩，想說好歹我也是個醫學生，功夫不到家總比列車長強吧!!我於是走了過去，列車長問我是不是醫師，我答說我看看能不能幫上忙！病人為50多歲女性，長年居住海外，這次回來旅行，上腹肚子突然覺得悶痛，病人剛吃飽沒多久就痛，Acute abdomen唸的雖然並不徹底，連EKG和聽診器也沒有，但腦海裡總還浮出了幾個比較嚴重的考慮先rule out。其實病人和我能夠對答，也沒有冒冷汗，胸悶等，也沒高血壓糖尿病，也沒拉肚子和嘔吐，以前並沒有這樣痛過。我研判應該是胃發炎，由於並不嚴重，請病人休息，忍耐到屏東再到醫院看一下醫師！唉，是先自保當個縮頭烏龜呢？還是鼓起勇氣去看看能不能幫上忙，說來很容易，但我對於這樣簡單的幫忙也是猶疑了好久!!想起陳希聖的例子，再看看自己這次的表現，再想想賴國安醫師說的那番話，我覺得不論如何，醫師要盡力，至少要讓病人覺得你盡力了，自己也才不會覺得遺憾!!

再過兩天我就是實習醫師了，熬了這麼多年，終於開始要走入醫學的大門，希望自己能時時保持赤子之心，站在病人的立場做出正確的決擇，真正幫到病人!!!

公共衛生與健康真的不能與政治混為一談？

--談醫學生對於WHO入會案的自發運動--

黃國倫

剛剛閱讀了一篇報導，說到今年4月24日美國眾議院通過一項法案，支持台灣以觀察員的身分加入WHO，並且文章中還寫到，“阿肯色州的史奈德議員表示，衛生及健康問題不應與政治混為一談“。乍聽之下，似乎沒錯。但接著看到報導的後半段時，又出現了這樣的文字，“台灣人公共事務會會長陳文彥表示，在中國仍未交還美國偵察機之前，中國拖得越久，參議院就越有可能通過這項支持台灣的法案“。嘿，這回不是又將健康與政治混為一談了嗎？

看到這篇文章，就讓我想起去年的三、四月份，在台灣的各個醫學院發起了一個“醫學生支持台灣加入世界衛生組織連署活動“。當時的工作內容有三項，第ㄧ、獲得國內醫學生的連署支持，第二、獲得國外醫學生組織代表的支持，第三、獲得外國醫學會理事長、衛生機構官員的支持。我正好是執行委員之一，是負責成大學生的連署書，和亞洲醫學生聯合會（Asia Medical Students’ Association, AMSA）會員國的連署函。

在執行的過程中，觀察到一些問題。第一、大多數的同學對於台灣能加入WHO表示歡迎，但對於台灣為何需要入會、入會後所應盡責任、義務與應享有的權利並不是很了解。第二、有些醫學生也很懷疑這樣的活動，是不是真的能把台灣醫學生的聲音給傳達到世界各個角落。說實在的，一開始，我也是很懷疑這樣做真的能奏效嗎？畢竟，要用一份醫學生的連署書，就將台灣送進WHO的大門，似乎是有點異想天開！但，大多數國內的醫學生（約七、八成）還是填了這份聲明書。

而有趣的部份，是在後半段。因為我是AMSA的台灣代表，所以，有很暢通的管道可以和其他國家的代表溝通。也因為如此，所以，我必須負責取得亞洲學生代表的連署書。一開始，我很懷疑，其他國家的學生，真的會對台灣能否加入WHO有興趣嗎？我當時用的方式是，寫了封email給他們，結果真的是如預料般，沒人回應。檢討起來，也許是我用的方式太不夠誠意。所以，決定再多寫幾封email，並且再用快遞寄了一些書面資料給他們。說也奇怪，慢慢地，台灣是否能加入WHO也成了AMSA會議上的熱門話題。最後，有人贊成應該為台灣寫份支持入會聲明，但同時也出現了不同的聲音。日本認為，這樣的話題實在是太政治性了，對於一個純粹的學生、學術團體，實在不應該為這樣的事件背書，甚至認為，這樣做會影響到國際局勢的均衡……等等（私底下我覺得，他們應該是患了”恐共症”!）。最後，由AMSA的chairman居中幹懸，決定為台灣擬一份請願書(petition)。但除了和日本的衝突之外，最有趣的是和香港的醫學代表交涉過程的曲折，一開始，香港是持保留態度，後來終於答應了，也用快遞將連署書寄給我們，但過沒幾天，又收到他們的來函，說“因為現在香港回歸中國，所以，表態支持台灣加入WHO，對於香港醫學生來說，是有所困難的“，這個理由真的是我一開始想都沒有想到的耶！

雖然在我們一行人前往日內瓦之前，就已經知道台灣要在2000年加入WHO的機會可說非常渺茫。但何不換個角度想，我們要是要去營造一個對台灣有利的善意空間呢？所以，秉持著這個理念，我們七、八個台灣醫學生在瑞士的一星期裡，有機會就對人說明台灣要加入WHO的訴求，無論是在會場內或會場外。會場內，對於這些各國衛生、外交的官員及學者，能見到台灣的醫學生站出來為自己國家的權益盡一份心力，可以說是耳目一新，同時接受度也比較高（至少不會把我們當成是政客在遊說）。

另外，在參觀WHO的圖書館時，趁機查詢了一下有關台灣公共衛生資料的館藏，赫然發現，他們最新的資料居然是停留在台灣退出聯合國之前的(1970s)。我們和他們的館長聊到，若是台灣願意主動捐贈台灣本地的公共衛生資料書籍，他們會樂意接收並且闢出一個專區。

也許有人會說，台灣要加入WHO要等待大環境成熟，有人說要美國全力支持，有人說要中共首肯，甚至有人說要先加入WTO後再來談WHO…..等等理由，但我認為，台灣要努力試著走出去，多去關心、了解世界需要什麼，同時也讓世界了解台灣的處境與需求。我認為，台灣要加入WHO要有更萬全的準備，而不是讓外交部主導一切，並且只有在WHO年會開始的前幾個星期，才開始急就章的歸畫工作內容。我們和世界需要有更深層的接觸！

從李登輝赴日就醫看醫病關係

羅宏一

前一陣子李登輝前總統赴日就醫的新聞炙手可熱，原本只是一位退休總統的醫療問題卻牽扯出滿城風雨。從一開始原本只需二十分鐘的心導管檢查，卻變成兩小時的氣球擴張術與支架撐開治療，為這一系列的筆戰起了開端。台大一群全國最頂尖的心臟專科醫師，在一位日籍光藤和明醫師“指導下”(不知到底是從旁提供意見，或是實際操縱心導管及支架埋放)，幫李登輝先生完成這次的治療。自此以後，李登輝的心臟，就引起了軒然大波，從傳聞李登輝私下抱怨台大醫師未及時診斷出心血管方面疾病到台大醫院副院長林芳郁接受記者採訪，在報上批評前總統李登輝「不懂感恩、不像基督徒」，「對台大醫師和醫療小組召集人連文彬不公平」言論。日本政府遲未決定是否核發李登輝總統赴日簽證，引發李登輝罵日本「膽小如鼠」。最後終於成行，於光藤和明醫師的處置下再度放入一支架，並建議於六個月後再做複檢。這整個醫療過程，到底是否真的出了什麼問題呢﹖

先從林芳郁醫師與連文彬醫師的言論談起，林芳郁說，李登輝的心臟病情接受台大醫療小組診療時，基於慎重找來日本醫師加入，可見當時日本醫師的加入並非李的主動要求，而是醫療小組的考量。只是日本醫師加入後，李登輝開始和日本醫師有較好的互動，乃至日後李登輝「果然誤認」日本的醫師比較行。林芳郁醫師可能基於一些理由所以發出這些忿忿不平的言論，從上述的過程看，林芳郁指李登輝「誤認」日本醫師比較行，有兩個可能因素造成，其一是如同林芳郁所指出的「日本思維」，其二是醫師和病人互動後的感覺。事實上在全台灣最頂尖的醫院卻未受到足夠的尊敬與信任，的確這群大醫師們的心理都不是滋味，整件事並沒有誰對誰錯，只是每個人看事情的角度不同；醫師希望得到的是病人足夠的信任，而病患想要得到的是最全面的照顧，一個專屬於個人的醫療團隊，一群最頂尖的醫師，卻仍然無法滿足其所接受的待遇，顯然是醫病間的關係出現了裂縫。今天如果換成一個普通的老百姓，有誰可以接受這麼好的醫療待遇呢﹖可惜我們的李登輝先生想必是不滿足於我們台灣目前的醫療環境與設備。林芳郁醫師勇敢的出來發表批評李登輝先生的言論，的確是為自己與整個醫療團隊出了一口氣，當我第一次看到關於他批評李登輝先生的言論時，我甚至自己也心中暗自賀了一個彩，總算有人出來為我們醫生出一口氣了，但是仔細再重新思考之後，卻發現事實上這是台灣醫療的通病之一，醫病之間的互動出現了問題。在我們社會上長期失衡的醫病關係，需要的是醫師和病人的相互尊重及學習來調整，才能加以改善，而「視病如親」這個被醫師懸為鵠的的行醫理想也才能真正的落實。當我們痛罵別人一頓的時候，也許贏得了心理上的舒坦，但卻輸掉了我們應有的素養。這句話並不是指林芳郁醫師的素養不足，只是我們在做任何公開言論的評述時，除了客觀公正之外，是否需要退讓一步想想，你在傷了別人的時候，自己又獲得了些什麼。不過只是逞一時口舌之快，對於整件事情的卻一點幫助也沒有。

當前總統李登輝先生宣佈赴日就醫時，李登輝先生的主治醫師、台大醫學院名譽教授連文彬指出，他不知道李前總統計畫到日本就醫之事。至於李登輝病情是否嚴重，連文彬未正面回答，且對李的日本行表達體諒之意，他說，「年紀大的人特別重視健康是人之常情，大家平常心看待就好」。對於台大醫院副院長林芳郁批李事件，他表示並不知情，也不知道李登輝計畫前往日本求醫之事。連文彬說，李登輝並未告訴他將到日本求醫，對於此事引發「外國月亮較圓」的說法，他表示自己並不委屈。他說，李前總統可能是年紀大了，「年紀大的人總是特別在意自己的健康，這是人之常情，大家平常心對待即可，不必小題大做」。這樣子的言論聽起來就舒服多了，以往許多國民黨大老如秦孝儀、李國鼎等，也曾赴美就醫治療，這是病人就醫的權利，李登輝也是一個病人，想要赴日找信賴的醫師，這種心情是可以理解的。李登輝想要赴日治療，就如同許多中南部老先生，寧可凌晨三、四時到台北醫學中心排隊般，只是為了尋求其信賴的醫師，我們應可接受。台大的醫術固然高明，但有些病情可能是現代醫學設備或技術也不易立即掌握的。不論找日本醫師或台灣醫生，對病人而言，如何減輕病情及痛苦，才應該是最基本的醫療權。

的確我們絕對不能忽略病人擁有自由選擇由誰醫治及如何就醫的權利，同時我們也不能忘記建立與病人之間的互信，當病人有任何醫療上需要更進一步治療時，我們除了完全信賴自己的能力之外，我們也該適時的推薦病人最合適的治療方針。但今天這整個事件畢竟只能算是個貴族醫療的特例，台灣有多少人能夠像李登輝先生放棄一堆台灣菁英份子來接受世界一流的頂尖醫師治療呢﹖當台灣許多人負擔不起這種昂貴的醫療技術時，卻有人可以不惜千金的遠赴海外就醫，也許社會上這種不公的現象早就存在已久了吧，貧富差距之間的醫療問題在健保制度下仍然存在，可是有了健保制度之後，這種差距已經明顯縮小，但是如同我們上課曾經討論過的，高低不同的收入階層卻僅負擔相去不遠的保費，使得健保到底定位在一種保險或是福利更顯模糊。不論今天的健保制度完善與否，醫師最重要的是該拋開所得的迷失，盡力的奉獻自己所學，來好好的照顧自己的每一位病人，這需要不只是經驗與耐心，更需要每位醫師能夠將此志業視為天職。

在醫院見習的過程裡，“觀察”一直是件很重要的學習。觀察老師們如何行醫；觀察病人與家屬如何期待被治癒；觀察護理人員如何照料病人；觀察社工人員如何從旁提供協助。當然，也觀察我的病人每天的變化。面對病人與家屬，最怕聽到的一句話是：醫生，我有什麼問題，會不會好？

醫學教育，教育我們要有scientific thinking, 要有evidence-based judgements。面對一個症狀，有數種疾病導致這種表現的可能。再配合其他的線索與檢查，去rule in 或rule out 相關的考量。排出診斷的priority後，依此才能給予治療。在門診跟診時，老師對病人解釋病情的觀摩，是很活生生的學習。精簡扼要，是很大的共通性。詳細解說病態生理反應的，少之又少，就算來求診的是醫學生，也是如此。通常，在病人與家屬的言談中，會要求保證，會希冀確定的診斷；然而，老師們很小心自己的言論，有些會分析幾種可能性，有些就以疾病百分率來回答。常常，可以見到病人與家屬臉上，有種疑惑的表情。或許，他們並未聽到想聽的結果；或許，老師的解說更加深了他們的疑惑。曾有人說：People listen to what they know. 有些老師，願意多花點時間，以病人可以理解的語言來解釋。通常，疑惑的表情，很少出現在這樣的病人臉上。

Patients need certainty , not equivocation. 將心比心，當我們或家人朋友生病時，去看醫生，也會問：“怎麼會這樣？”等的，也是一個確定的診斷。為什麼大家都渴望“確定的原因”呢？說穿了，就像Dr. Bernard Lown 所說的“ Patients crave a firm hand to help them overcome the anxiety-provoking uncertainty that sickness brings in its wake.”

難道，為了讓病人心裡舒服，我們就該撒謊，不會好的也要說成會好嗎？當然不是的！

曾經，有位老師語重心長地告訴我們，面對病人，絕對要守住medical indication 進行治療。當你熟悉protocols後，再去做調整，以符合social indication等等，這是個人標準。但，前提不能傷及病人，更要保護自己。因為，一旦出事情，social indication是誰也提不起的。

Medicine，融合了art與science。在許多應對進退上，更是考驗著我們的EQ。而科學化的思維模式，正是所有言行的根基與原則。當病人再度詢問certainty時，考驗的，是醫者如何的拿捏與解說的藝術。畢竟，如黃達夫院長曾說的，Caring without knowledge is nothing but damage to our patients.