成大醫學中心通訊八十八年第九期 

院務報導 

醫學院

　

國科會八十七學年度研究獎勵費 （獲獎名單出爐）

國科會八十七學年度研究獎勵費，醫學院共計77人獲獎，其中甲種有59人，乙種有18人，名單如下：

甲種（共59人）：

葉才明　許桂森　蔡良敏　郭育良　沈清良　任卓穎　黃金鼎　張長泉　鄭瑞棠　林以行　黎煥耀　唐一清　張漢煜　陳洵瑛　靳應臺　吳華林　王志堯　周振陽　楊俊佑　張峰銘　薛尊仁　郭浩然　劉明煇　葉純甫　王乃三　余俊強　張智仁　蔡宗欣　賴國安　吳俊忠　陳淑姿　湯銘哲　莊銀清　駱麗華　蔡森田　林桑伊　顏妙芬　陳美霞　黃美智　王應然　蘇慧貞　劉明毅　蔡少正　吳豐森　王新台　黃朝慶　方深毅　趙文元　林啟禎　賴明德　張文粲　張敏政　簡伯武　劉校生　莊季瑛　黃阿敏　施桂月　洪正路　周楠華

乙種（共18人）：

柯文謙　陳昌文　楊宜青　陳若佟　吳晉祥　盧豐華　林志勝　官大紳　李宜堅　汪翠瀅　顏經洲　李文瑛　程琡敏　吳孟興　葉莉莉　黃順賢　陳建旭　吳俊明 （院長室）

國立成功大學醫學院

生物化學研究所徵求所長候選人啟事

1.候選人資格：國內外醫學院教授。

2.申請者請將學經歷、著作目錄、學術成就及對本所發展意見等相關資料，連同本所專任教師二人以上之推薦函，於八十八年五月卅一日前寄至台南市大學路一號　國立成功大學醫學院生物化學研究所　所長推選委員會。

電話：(06)2353535 轉5532 傳真：(06)2741694。　

醫  院　

八十八年四月一日院務會議摘要

　

王院長報告：

上週六舉行教學retreat會議，由賴副院長主持，主要內容在討論明年度如何改善實地教學，會中討論相當熱烈多具共識，因目標重點放在五、六年級學生，與各位頗有切身關係，因此請各位如有任何意見歡迎提出，並請賴副院長多蒐集大家意見再行提出討論。

　

楊副院長報告：

開放夜間門診為院方既定政策，目前規劃由家醫科、婦產科及小兒科先行開辦，請企劃室就開辦之初所需之人力狀況及經費運用與各科部再協調，人員酬勞除醫師部份外，考慮以加班方式處理，並請各科部全力配合。

　

賴副院長報告：

本次本院評鑑在各科部全力配合下順利圓滿完成，非常感謝各單位人員的辛勞。

六於南元農場所舉辦retreat教學討論會，非常感謝多位科部主管出席，因此次重點係對五、六年級學生於院內見習部分擬做比較合理調配，尤其在實習時數及教學方式方面，小組教學亦一併列入考量，至會中大家所提出建言，我們會朝此方向努力，並請大家多提供更寶貴意見。

　

資訊室、工務室報告：

在資訊系統部分，從四月份起開始架測試平台，將院內所有應用系統做Y2K測試，希望各單位推派代表陪同資訊室技術士進檢測。

有關目前本院因應Y2K醫療儀器預算執行情形如會議中附資料，請尚未提出單位配合進度辦理。另依本院Y2K工作時程，從今日起工務室儀器組同仁會到各使用單位就目前調查結果，將紅、黃、藍、綠四種顏色貼在儀器上，預計四月底前完成。

　

總務室報告：

從本（四）月份起本院一般公文交換、收發地點改在本院南側門靠放射科及成杏廳中間之走道上，請各單位轉知公文收發及登記人員知照，至原地點則做為民眾申請診斷證明書蓋印處所。

　

人事室報告：

上（三）月三十日本院職員進修委員會開會決議，對於獲推廌進修人員之補助，在未超過該科部依規定可以進修之人數狀況下，將先准予報考，俟其錄取後再依醫院財務狀況斟酌是否給予補助及補助金額多寡，請各主管轉達同仁知照，如有任何問題可向本室洽詢。

　

藥劑部報告：

四月八日上午十時三十分至十二時，本部於九樓住院藥局舉辦啟用茶會，歡迎各主管暨同仁出席共襄盛舉。　　　　　　　　　（醫院秘書室）

　

　

 科（部）動態 

　

護理部

　　為響應「1999國際老人年；不分年齡，人人共享的社會」並增進國內護理人員對國際老人照護能力的知識，本（護理）部與中華民國護理師護士公會全國聯合會、台灣省護理師護士公會、台南市護理師護士公會於3月22日聯合邀請美國醫務管理專家Dr. Roger Amidon蒞院演講「美國老人社區照護服務模式－以Program of All Inclusive Care for the Elderly (PACE)為例」總例135人參加，演講完後有不少人員提出問題討論，內容精彩與會者獲益不少。（廖淑鈴）

　　為慰勞本（護理）部所有同仁，特於3月9日舉辦一年一度的迎春望年晚會，晚會中除有令人垂涎的海鮮大餐－辦桌外，還表揚績優的技工工友書記共七人，當然會中嘹亮歌聲曼妙的舞姿展現護理人員不同凡響的才藝讓晚會High到最高點，最令人興奮的莫過於人人有獎的摸彩，特別感謝葉院長、楊副院長、趙副院長、陳副院長及各科室主管蒞臨共襄盛舉，使護理部今年的新春望年會劃上美麗的句點。

（馬先芝）

　

視聽中心暨教材室公告

本中心第一、二、三、四講堂已經完成電腦與單槍投影機設備安裝。即日起，上課老師可直接以磁片，拿到講堂，洽管理員即可使用。

另各小教室，無法每間皆提供電腦教學設備，但視聽中心已購入較小單槍投影機，可供想用電腦教學的老師借用。聯絡電話：5091（需自備Notebook）

（姚志明）

　

職治週展覽篇

 

1. 職能治療介紹與臨床工具展

5/1(六)～5/4(二)10:00~16:00歐香餐廳
5/5(三)12:10~16:00
5/6(四)9:00~12:00醫學院大廳

 

2. 電流急急棒

想試試自己身手嗎？
想和自己的手眼協調能力挑戰嗎？
只要10元　只要你是參賽者的記錄保持人
你就能擁有這台電流急急棒！！
5/3(一)～5/6(四)展覽時間 歡迎來挑戰！

 

3. OT週十大好書

潛水鐘之愛、錯把太太當帽子的人、
  火星上的人類學家、依然是我等等，
     引領您聆聽身心腦之間的對話～

 

4. 自製皮雕鎖圈與義賣

只要刻印上自己的英文名字
　就能擁有一個別緻的皮製鑰匙圈
　　獨一無二　送人自用兩相宜
　　　現場還有義賣小飾品喔！

 演講預告 

醫學院演講

演 講 題 目	日期	時 間	演講者	服務單位職稱	演講地點	主辦單位
C型肝炎盛行地區之社區研究	4/14	12:30~14:00	盧勝男	高雄長庚醫院 腸胃科主治醫師	602	公衛科
全民健保永續經營與修法爭議	4/28	12:30~14:00	楊志良	台大醫學院教授	602	公衛科
老人運動持續決定因素之探討	5/5	12:30~14:00	陳清惠	成大醫學院 護理系主任	602	公衛科
生長激素	5/6	8:00	游 新	成大醫院主治醫師	第四講堂	內科
健康相關生活品質的測量	5/7	13:30~15:20	姚開屏	台大心理系副教授	603	行醫所
保留性喉癌手術	5/8	7:50	許振益	台中榮總 耳鼻喉科主任	304教室	耳鼻喉科
舒張性心衰竭	5/13	8:00	蔡良敏	成大醫學院 內科教授	第四講堂	內科
中南部癌症兒童居家護理研習會	5/14	8:00~17:10	中華民國兒童癌症基金會 成功大學醫學院護理系		護理系館 85309教室	護理系
孕期的生理變化及常見不適的處理	5/15	14:00~16:15	許耿福	成大醫院/醫師	內科門診候診區	婦產部
生命中不能承受的輕－ 預防生出早產兒	5/15	14:00~16:15	華淑容	成大醫院/護理師	內科門診候診區	婦產部
靜脈栓塞	5/18	8:00	李貽恒	成大醫學院講師	第四講堂	內科
女性與醫療	5/19	12:30~14:00	劉仲冬	國防醫學院 人文社會科教授	602	公衛科
Topical retinoid agent	5/19	8:00~9:00	李淑芬	成醫皮膚部 住院醫師	成醫皮膚部門診討論室	皮膚部
消化系聯合病例討論會	5/19 5/26	8:00	林錫璋	成大醫學院副教授	第四講堂	內科
C型肝炎及血管炎	5/20	8:00	劉明煇	成大醫學院副教授	第四講堂	內科
我的抉擇與成長－ 一位傑出女學者醫師的心路歷程	5/21	13:30~15:20	林秀娟	成大醫學院 小兒科教授	603	行醫所
排卵正不正常？排卵藥物之簡介 超音波及血液荷爾蒙之排卵測定	5/22	14:00~16:00	吳孟興	成大醫院/醫師	婦產科門診候診區	婦產部
演 講 題 目	日期	時 間	演講者	服務單位職稱	演講地點	主辦單位
氣道的維護	5/22	7:50	李憲彥	台大醫學院 耳鼻喉科教授	304教室	耳鼻喉科
我的精神醫學之路	5/25	15:30~17:20	林信男	台大醫學院 精神科教授	305	行醫所
皮質類固醇外用劑對表皮之作用	5/26	8:00~9:00	許漢銘	成醫皮膚部 主治醫師	成醫皮膚部門診討論室	皮膚部
染色體判讀常見的問題	5/26	14:00~17:00	許德耀	高雄長庚醫院/醫師	第一講堂	婦產部
二個染色體來自同一位雙親 (Uniparental disomy)	5/26	14:00~17:00	郭保麟	成大醫院/醫師	第一講堂	婦產部
Genetic Aspect of Male Infertility	5/26	14:00~17:00	蔡孟穎	高雄長庚醫院/醫師	第一講堂	婦產部
糖尿病之分類及治療	5/27	8:00	吳達仁	成大醫學院副教授	第四講堂	內科
走進心理必須從頭說起	5/28	9:30~11:00	曾志朗	陽明大學副校長	603	行醫所
世紀之婚－ 認知科學與神經科學的天作之合	5/28	12:10~13:20	曾志朗	陽明大學副校長	第三講堂	行醫所
婦幼尿失禁研討會	5/29	8:00~12:00	唐一清	成大醫學院 泌尿科教授	第三講堂	泌尿部
死亡病歷討論會	5/31	8:00	曹朝榮	成大醫學院教授	第四講堂	內科
衛生制度改革面面觀： 從國際談到國內	6/2	12:30~14:00	陳美霞	成大醫學院 公共衛生科主任	602	公衛科
醫療衛生資源的有效運用： 台灣經驗	6/16	12:30~14:00	石曜堂	國家衛生研究院 醫療保健政策研究組主任	602	公衛科

　

　

 榮譽看板 

賀 外科賴吾為醫師榮獲「八十八年度外科醫學會最佳論文獎」

賀 外科李伯璋醫師榮獲「八十八年度傑出鳳凰府城人－十大傑出公職人員獎」

　

本期專刊－醫學教育的改革 

　

八十七學年度成大醫學中心醫學教育研討會會議記錄

　

時間：八十八年三月二十七日（星期六）晚上七時至十時　　　　　　記錄：陳桂娥

八十八年三月二十八日（星期日）上午八時至十二時　　　　　記錄：邱麗蓉

地點：台南縣南元休閒農場

主席：賴明亮副院長

出席人員：王乃三、楊義明、葉純甫、張文昌、張峰銘、柯慧貞、楊友任、李引玉、蔡良敏、林其和、林炳文、林瑞模、陳宗鷹、劉校生、張漢煜、蔡子同、趙文元、楊孔嘉、張文昌、簡伯武、許明隆、謝達斌、曹朝榮、楊俊佑、劉明煇、蔡森田、簡基憲、張敏政、辛致煒、徐阿田、潘偉豊、姚維仁、吳華林、張定宗、曾順輝、陳清惠、駱麗華

外賓：台大醫學院侯勝茂副院長 國家衛生研究院黃崑巖教授 中央健保局張鴻仁副總經理

醫學系學生：醫七林倬睿、醫五黃冰玉、醫四張瑞昇

　

3/27晚上七時

一、主席致詞

　　教育改革已經談很多了，但台灣的問題比較特殊，在台灣每個學校教改都不同，曾參加多次相關會議，大家都有一個共識，就是每個人都知道什麼是對的，也知道應該如何做，只是無法做，而今天的研討會就是希望藉由專家及大家共同的努力，來找出一個如何做而大家都可以接受且樂意去做，做的很高興的方法，如果能找到這個方法，那今天的研討會就成功了，現在我們就請專家來幫我們達成這個目的。

二、主持人：賴明亮副院長

　　本會之促成除王乃三院長大力推動外，醫院葉純甫院長也大力支持，葉院長目前正積極籌募醫學倫理教育基金，現在請葉院長為我們致詞。

      葉院長：本人回國已九年也一直都是在臨床，然總覺得臺灣的臨床與國外相當不同，可能是台灣有自己的條件，最不相同的是醫學院學生或Intern or Resident到醫院是實習training，實際上不管是醫院或大學的附設醫院都應該是education而非training，今天很高興邀請到專家侯勝茂副院長及楊義明教授協助探討，我覺得臨床醫學要落實，要真的落實，除了觀念要改變外，還是要各個主任都有這個觀念，而不是只討論如何做，而是要真的做，這才重要，站在醫院的立場，是一定要做，雖然會有一些困難，若無法全部推行，至少可以從小科做起，我是在小兒科，從我們科做起也是可以。

　

三、討論內容

（一）小組教學之優缺點及展望(臺大侯副院長勝茂)

小組教學的推動是牽涉到很多問題，而在此要一一論及是比較難，今天就針對教學策略及課程改革及教育改革來談。

　1. 醫學教育改革

(1)訂立教學目標

a. 我們到底要教育出什麼樣的學生

b. 如何讓學生有終生學習的能力

c. 如何讓學生能夠維持高水準的專業能力

(2)執行順序

a. 建立學生診察病人之觀念

了解診察是基本技能，一定教他會看病，同時要讓他知道現在不是病本身了，健康的觀念不只是只有疾病而已，心理的因素這些都要考慮，大家都在談的Integral Doctor Scale，要扮演很重要的角色。

b. 運用啟發式教育，培養學生終身學習能力

希望學生能夠有終生學習的能力，自己能夠去學，同時不只自己能夠去學還要能教育，把知識傳給大家，這在小組教學裡的啟發式教育就很重要，要他當一個病人的Leader，把知識教給周遭的人，這是一個很重要的概念。所以醫學院的學生要involve教學。

c. 提供機會參與實驗，給予了解知識之來源

並不是每一位同學都知道新知識之來源，故可以提供有興趣的同學一起參與研究實驗。

d. 培養醫學系學生醫護合作之團隊精神，使醫學生成為人道主義者。

把教學目標確定之後，要時時去檢討我們的所做所為有沒有符合目標。

(3)臺大醫學系的教育目標

a. 培養學生成為很好的醫生，除了有很好的看病技巧外，還了解病人的心理，懂得溝通技巧。

b. 培養學生成為可獲得之知識 ，不僅能於臨床做研究，有興趣亦可做研究，並將其所知傳授周遭同仁。

c. 培養學生成為一個leader ，不管在health team或學術界、醫療行政各方面都能成為台灣的Leader。

　2. 教學策略改革

(1)訂定原則

a. 以學生為中心，安排符合學生需求之課程。

b. 教導學生自我解決問題的能力，建立core curriculum。

c. 運用啟動式的小組教學，建立學生主動學習的習慣。

d. 增加表達能力及創造能力之課程。

(2)課程因應情形

a. 降低必修，增加選修，提供學生自主，多重選擇機會。

b. 整合臨床與基礎，打破學科，整合相關課程之臨床與基礎教學方式(目前尚在努力測試中)，並適時加入人文教育如生死學等社會教育。

c. 增加通識教育及全人教育。

d. 增加培養獨立照顧機會。

e. 於各年級課程中增加服務課程如一年級的美化校園課程，三、四年級的非醫療行為之服務等。

(3)執行情形

a. 採用小組教學

*一年級討論服務.社會人文課程。

*三、四年級討論基礎、臨床整合課程。

如骨科與解剖科課程教學之整合， 啟發式教導學生，使其融會貫通。

*五、六年級討論臨床-基礎與人文課程。

如帶學生round病人時，能將病人當一整體來教學，師生一起以解決問題為導向來學習。

*由小組教師擔任同學導師，除協助教學外亦可以協助處理私人事宜。

b. 運用國外觀摩及教育研討會吸收認知，再brain washing並加以宣傳，學期中聚會討論，學期後檢討，配合國外進修及學生期末檢討來增加小組教學經驗。

c. 訂定小組教學經驗為升等之必要條件。

(4)小組教學缺點

a. 師資良莠不齊。

b. 人力需求頗多。

c. 核心課程訂定不易--各科認定標準不同，取捨不易。

d. 成果評估不易--教師意見不同，標準不一，很難達成共識。

e. 對學生要求較多。

(5)實施現代醫學教育之結果

時常檢討後仍發現有以下問題存在

a. 醫學知識的應用性不足。

b. 基本診療技術不足---缺少實務經驗。

c. 太專科化的知識---重視自己的專業。

d. 隔科如隔山。

e. 看病不看人。

f. 缺乏溝通技巧---學生的溝通技巧不夠。

(6)醫學教育的問題

實施多年來尚有以下問題待解決

a. 老師投入不夠---老師採應付態度，只為升等。

b. 太專業化的知識。

c. 疾病及知識為導向。

d. 重視高科技醫療教學。

e. 單方向的知識傳導。

f. 基礎與臨床沒有配合。

g. 人文教育不足。

h. 缺少責任心訓練。

(7)臺大醫學院二階段學程試驗計劃(8月開始)

a. 目前待改進之方向

(a)Clerkship

知識傳授>>實地體會---學生沒有responsibility，僅一味求知識而未實地體會，如待餵的局外人。

(b)Internship---學生總覺得薪水太少，猶如阿信的工作。

(c)Resident training---Specialist-oriented，要有基本的人文素養。

b. 二階段學程之內容

(a)"病人導向"之實習訓練二年---5.6年級做intern 及clerk間的工作，投入更多教師教學訓練。

(b)基本臨床技術測驗---5-6年級的Training 完成後須經過測驗，要通過才可畢業. 。

(c )PGY-1住院醫師訓練。

c. 配套措施

(a)醫學系師資培養--培養全能師資。

(b)醫病互動及溝通營---醫病之間溝通管道要暢通。

(c)教學門診及病房之設立---特別設立教學病房及教學門診。

(d)溝通.溝通再溝通。

(8)一般醫療教育Primary Care Education

以病人為中心，運用各種的知識技能，尤其是老師要去帶的基本態度要進來，所以師資的培養相當重要，不論是採用小組教學或是以課堂講述方式，來做Primary Care Education

(9)對醫學院老師(Academic Medicine)之期望

a. 教學是天職

除了要懂得如何教，還要熱心教，用心教， 把教學當成是天職。

把研究當作興趣

作研究就像是打電動，把研究當成是一種興趣。

c. 視醫療行為為責任

把病人看好，視醫療為責任。

d. 當領導者，奉獻自己

當一個領導者，除傳播學識經驗之外，還需做精神上的奉獻。

e. 合理的分配時間資源，對每件事情做整體的考量，達到資源共享

f. 堅持理想，達到群體的共識

時時檢討，時時思考，是否有達到目標，就誠如台大醫學系，希望教出來的學生是那個目標，則需時時去思考教出來的學生，是否有符合那個目標。但理想仍然需堅持，誠如若沒有小組教學經驗，儘管研究相當好，沒有小組教學經驗，也不能升等，這是院的政策，這樣的堅持，這幾年來雖然有人挑戰，但大家已經養成習慣了，所以還蠻順利的，群體的共識是相當重要的，share vision是希望看出大家知道目標在那裡，不喊會更遙遠，但至少有人願意奉獻的話就很好，往理想前進。

今天報告到此，其實做的離具體理想還很遠，但至少慢慢朝目標前進，謝謝大家。

　

(主持人)

謝謝侯副院長，等一下一起討論，接著繼續請楊義明教授為我們演講"美國醫學院臨床教學之現況。謝謝!

　

(二)美國醫學院臨床教學之現況(楊義明教授)

感謝成大給我這個機會，有這個榮幸在這裡向大家說一些現在大家最關心的課題，在過去一個多月當中，集中在試管式的問題，來看幾個方面，下面想以約15分鐘時間來談美國史.現代的情況及精神.做法一起提出，同時以成大醫學院.醫院的角度來看，在成大一個月也有點成大的味道了，所以有點是以成大的角度來看，其實有很多東西是互相的，從牆外看牆內，從牆內看出去。

醫學教育的目的

1. 我們都知道醫學院的主要目的是教育醫師，狹窄的意義是教什麼，在醫學的領域教材就是病人，也就是要教學生，了解病人的原因.心理，知道那種病人是那個disease要開那種藥。而醫學的定義有三，即醫療、技術、方法，如果沒有病人就沒有醫學院，故以病人為中心。醫學教育是教下一代要照顧病人，而research是如何照顧病人，病人是我們的教材，是各方面的resource。
2. 美國醫學教育發展過程及現況

在美國醫學教育史上，在150年前美國醫學院入學輕而易舉， 人人皆可拿到MD的畢業證書，開業行醫。在1910年Abraham Flexner提出他的調查報告，其理念是源於探索應該如何來教育醫學生的過程中發展出來的，因為之前就如同補習班只要4個月就可以畢業.行醫，而美國醫學教育的基本原則是醫學生於實驗室與病房工作中，主動的參與自己的學習過程，同時要培養學生獨立思考判斷(critical thinking)的能力，即是以實際參與來學習如何診治病人，曾如美國William Osler所言，你要學習航海就要到海上去，不能在這個南元農場或是在湖邊看船，看如何開，而不去實際開，像打球也是一樣，要會打球就必需到球場練習.所以要實際學習看病人。在美國不包括加拿大約有140家醫學中心欲達此目的，採用的形式都是以病人為中心的教學為主導，以自我自動的參與學習為動力，以培養人際間的溝通表達能力為連繫，以貫輸醫學倫理與自律負責為經緯，而採用的方法為以病人為導向的小組教學，以實際的參與來學習問診與理學檢查的基本技巧；以啟發性的方式來教導綜合資料整理，發掘問題，診斷推演及解決問題；以探討的方式來瞭解進一步的檢驗與影像檢查的合理運用及病情進展的生態病理機轉；並且以有組織的記載來記錄病歷，進而思考病況的進展與處理。

3. 小組教學進行方式

這部份先前侯副院長已經談過，為做此演講之前曾到台大，侯副院長亦先將其內容讓我看過，所以在侯副院長後面講這個主題，感覺就有background ，在細節上，clerkship 是以小組方式執行，綜合多層次教學與實地指導。醫學生分配到住院醫師小組，積極參與所有的病患診斷與醫療，實際與住院醫師結為一組群，全時間在病房，在主治醫師的指導下，資深住院醫師為小組領導人並負責監督與指導學生。而學生參加所有的臨床教學活動包括晨報.病例討論.科內研討會.專題討論會，其中並設針對學生的臨床教學。以多層次的教學方式達到協調的目的，目前醫學院已有這個架構。

4. 如何當個好教師

上次在中山醫學院的教學研討會中有人問到教育改革什麼是最主要的下個步驟，然講員並未做詳細的說明，今天與黃前院長同車時，黃前院長提到"如何做個老師"是最重要的，我很有同感，因為你的人格.知識及特質，學生都可以學到，有沒有學到方法是很重要，尤其是醫學院的faculty，教學是天職，在醫學院一定要做這點， 美國Michael Bishop說： 一個好老師就是能夠inspire，challenge，以及transfer知識，如果沒有這三種能力的話就不能算是好老師，而小組討論就是要如何teaching，要做好teaching就是要學習如何了解學生，避免與學生接不上線，造成誤解，最近在美國有一篇報告，有關1－5年住院醫師與學生評價老師的報告，怎樣才是好老師，第一是compassion，第二是diagnostic ability高，第三是在專科部份能整體看得到，而非心臟科只看心臟，第四在teaching上則是能把困難的情境，轉化為簡單而使學生了解。在去年底刊出好老師的條件是花1/4以上的時間教學，每週花25小時以上的時間教學，而且能夠強調psychosocial aspect 者。

5. 運用課程之安排，增加學生臨床能力

黃前院長提到成大送3名優秀的學生去McGill進修，學生回來不約而同覺得國內外最大的不同，就是他們醫生與病人的關係，在5年級強調在4個主科上，6年級強調在各科上，7年級強調在實習，多了解病人，而目前在成大能做的方式之一，就是5上時每科用2天，每科約12-13個學生，這個在執行上應該是不困難，6年級時在強調volunteer，到各個不同單位做專科的實習。與美國比較，美國的醫學教育是在通才教育之後，4年大學4年醫學院，而我們前2年是一般課程，後兩年基礎課程，5、6年級安排中心課程上課，7年級實習。另一種方案即是5下6上利用8個月的時間透徹的學習，參與值班，直接在照顧病人上實習.以小兒科為例，目前小兒科在一般小兒科有4組，安排4-8個學生，其它PICU、NICU這些單位則安排不超過1個一年級的學生，當然小組教學很浪費時間，但若有層次架構，則可以減少老師很多時間。

6. 課程評價的方式

評價是相當重要的，評價之前要讓學生知道如何評價，上課中間要讓學生知道有feed back ，課程結束時要做嚴謹的評價，除了以筆試考試外，還要做實際觀察，包括問診.理檢與病歷記載，診斷處置與思考判斷，以及學習態度與醫學倫理。而如同黃前院長於中山醫學院教學研討會所言，人文教育時間越縮越短，只剩1年或1.5年，這是要改善的， 要延長人文教育的時間，如在5-6年級也安排，這以長遠的醫學教育觀點來看是需要的，而且也比較好。

7. 建議

將見習改為實習，把clerkship改實習學生，internship改為實習醫生， 讓學生5-7年級能著實的實習，增加其臨床的成熟度，而能學以致用，像美國學生即是利用值班時間來實習，第四年的實習就稱primary care，等於是我們的第七年，是第一年住院醫師以前的實習。最後要談到的是Special-oriented care，這是醫學院的最終目的，不管是在研究或是教學，這三者是息息相關的。謝謝各位。

　

(主持人)

接著的討論時間我們縮短20分鐘，在討論前先請王、葉兩位院長對先前2位前輩的演講做個講評，再開放問題諮詢。

(王乃三院長)

兩位前輩一致同意的是不要把clerk當成旁觀者，要把他當成實習者，以前我在讀台大時，都是跟著resident到處跑，他做什麼我做什麼，為什麼現在會遺失了，我也覺得很奇怪。

　

(葉純甫院長)

一個醫學教育的訓練是要1有好的學生2.有認真的老師，這2個是不可或缺的，而2位前輩也談到什麼是好老師，我希望這個制度在我們各個department 大家都有commitment，對校內老師.醫師都能有約束力，另一個觀念是your learner is patient，從台大到美國所學的，由主治醫師或intern .resident，在病人身上學到很多，這個情形不只是在專業教育才有，其實包括ethics的問題，希望成立一個ethics講座，帶動整個臺灣，因為在醫學院的教師由於實物實習對時間的感受特別深，而實際上醫學院的教育應該是從student---intern--resident整個過程的教育，目前對resident的教育比較少論及，實際上醫學教育應該是到resident才算結束，所以我希望從4大科找出專業訓練人才，如果要落實primary care就需有專人負責，包括teaching resident， intern .student，五月份會去美國參加會議，希望能找得到適合人選，這是一個開始。另外楊義明教授提出在課程上要加入primary care，每個醫學院的學生都要強調，在健保局的解釋是開業醫生，對病人第一線而直接的照顧，這點是相當重要的，在課程上應該要加入。.

　

四、Q&A

Q：(林瑞模醫師)

　　師資培育如何建立共識?

A(侯副院長)

　　一開始實行很難，但老師是最重要的，所以採用以下幾個方式

　　*採小班教學，培訓老師。

　　*參加醫學教育研討會。

　　*請每年獲得教學獎的老師做經驗分享。

　　*不管是主管.老師均安排出國教育考察。

　　*參加國內外交流計劃的學生，分享國外教學的壓力。

在醫學院的生態中教授是叫不動的，所以就從博士班學生開始，灌輸其在醫學院教學就是天職，提供學習的機會，慢慢的大家就習慣，若要升等就要有小組教學經驗，現在也推行到講師及助理教授，有些教授也會主動參與，想看看年輕人在做些什麼，在訪談中有提到小組教學浪費時間﹐因為十個人也要上一節，100人也是上一節，相對的時間上比較浪費，但實際小組教學是強調互動式教學，在經費上也是一個問題，不過還好附設醫院蠻支持的，出國考察費用都是醫院支付的。

A(黃前院長)

　　*有關教學的問題，從事務性來說我在中山醫學教育研討會上提出，pathophysiology很重要，如果懂的話，此課程在成大已經很重視，只是尚不是很成熟。

　　*培養老師為師資，出國考察是一個辦法-。

　　*舉辦dialogue培養老師間默契。

　　　在喬治華盛頓大學我的感受很深也學了很多，我覺得老師間感情要融洽，在醫學院的dialogue老師參與的不多，不知是dialogue 不好，還是老師的問題。在喬治華盛頓大學考試時，不管是哪一位老師出題，每位老師對每個題目一定都了解，所以老師之間有默契，答案一致。

　　*學生的壓力，誠如侯副院長所說，學生的評價相當重要，在約翰霍浦金斯大學， 學生對老師評價，不是說可以、不可以、fail， 而是評價老師的效果，老師在哪方面對你有效果，有哪些缺點。

　　*為防止老師不用心，.教學敷衍，其實可以拍Video type， Video teaching 也是很好.。

A： (侯副院長)

　　目前在台大要提升等，就是要求要拍Video tape，講師以上就須30分鐘的Video teaching。

Q：(林其和醫師)

　　之前林秀娟主任曾要我讀一篇文章，是發表在JAMA的雜誌上，題目是promotional indicator，用video tape 錄下老師的教法，在美.加141個醫學院，24個醫學院使用。

A：(侯副院長)

　　考試是教學的延伸，老師考什麼學生就讀什麼，而對老師要用何種方式，黃前院長曾提要教一個人，一定要前面用鼓勵後面一鞭，看給老師何種driving course ，使對教學有興趣，若醫學院訂下每3年若能得2次勵人獎，則只需paper一篇，即可升等，相信蔡良敏醫師.張定宗醫師早就升等了，當然最大受益者是學生，但對學生的feed back 並不是請吃飯，而是給予學生最好的教學，在醫學院不能要求每個老師都教的很好，有人開刀技術相當好，研究也很好，像林炳文醫師但卻一直無法升等，這並非就是不好的老師，所以要有好老師，就需給予好老師特別的pay，也不是說其它就不重要，只是若如此，則大家的重心就會在此了。

(主持人)

成大的小組教學與台大的差距是有一段距離，但很高興我們今天至少已經跨出第一步，往後希望我們一起努力往目標前進。

　

（三）成大醫學院教學之盲點及改進建議(黃前院長崑巖)

1. 多舉辦Dialogue，培養教師默契

期望各科教師間能舉行不定期的dialogue，互相share彼此的教學技巧生活點滴--等，增加科內教師之融洽感情，也期望來參與的老師回去後能分享這些共同話題。

2. 對教學要有熱度，重視學生的評價

在喬治華盛頓大學學生對我的評價相當好，有人說When this guy talks time flies；也有人說When this guy talks we can't sleep，不管學生人數，只要有熱度，學生很快就能感受到你的熱度，所以好老師就是要You have enjoy your share knowledge。對拒絕清大校長的候選，有些後悔，然小女兒的話卻讓我很高興，她說：Don’t worry，every body know you enjoy your share knowledge，而宋瑞樓教授一直認為現在的學生不好，其實是因為我們不好，而我們不好是因為他們教的不好，所以要把教育當真，時時刻刻都要在意，因為學生在找典範，role model to learn，而知識的傳授只是學習的部份，How to learn & How to compile knowledge才是最重要learn的東西。

3. 出國遊學學生回國之觀感

何曼德博士提及如何送學生出去哥倫比亞大學學習之過程與學生之所學 What did they get，其實我早已和三位學生談過，而學生一致的看法是Doctor-- patient conversation，何曼德博士也認為在台灣最大不同點是這一點，大家都說難，如何與病人建立親切的關係，雖然看病只有六分鐘三分鐘，但我覺得看六分鐘有六分鐘親切的方法，如果看三分鐘都不親切，就是看三十分鐘也是一樣，所以醫生要有humanity，所以在成大堅持要有humanity 的課程就是這個道理，尤其是前2年一定要堅持，現在國家衛生研究院已經接手負責醫學院的評鑑，由我主持這部份，我想一定要在評鑑中加上人文課程這一項，，其中也有外國評鑑委員，希望大家能重視這部份，因為那是很嚴重的，今天楊教授問到"教育改革要從何開始改革"，我回答：如果要改革，除非所有老師先死掉，否則永遠無法改革"，所以觀念要全改，因為心靈改革教育改革的方式，要從老師開始，張心湜博士說老師要改革，學生也要改革，但我說學生是可以塑造的，如何學習，學校與老師可以要求，可以督促，所以我覺得還是老師重要，譬如請千辛萬苦送出去的第一期學生對同學舉行經驗分享時，由林其和醫師主持，老師部份只有我及張文昌教授參加，其它老師都沒來，我很失望，如果同學的教案，如果老師不去關心，不去debriefing，try to learn from student，若會有盲點，總歸一句You have take teaching seriously。

4. 教師傳授給學生什麼

老師不要一味教學生知識，曾於校刊上寫給畢業生---當你離開校園時，你要帶什麼走，我想我們同學不應該帶這裝滿知識的頭，那是很重的，應該要帶一輩子學習的方法出去，若1980年代愛滋病發生在台灣，則台灣的醫生是否會認為那是New disease，沒有一位研究愛滋病成功的人真的看過愛滋病，所以如果要靠腦子的舊知識的知識庫來抽取history的information來看新挑戰是不行的，應該教學生如何學習，小學教學時就灌輸這點是否比較有用，哈佛大學能做的好是因他們師生比例是4：1，我們成大號稱是1：1：2，實際上老師還要兼看病，所以比例是不只如此，但教學生如何想是相當重要的，而老師的態度也是很重要，在美國我不立刻回答問題，張三問由李四答，所以他們上課不會睡覺，有學生曾說You can't sleep because the question may fall on you.。

如果今天要講十件，若講不完，則我寧願只說五件，把事情講的清清楚楚，其於的自己去想，但是考試照考，因為考試是教學的延長。

5. 提供實習機會，建立clerk的responsibility

侯副院長提到要讓student在intern及clerk 之間學習，其實何謂intern 的工作，在美國已經沒有intern， 其實這種情形並不是工作的問題，而是responsibility 的問題，很多來台灣的客座教授都有一種感覺，那就是我們的clerk 對病人沒有responsibility，這是一種詬病，以前我們實習時有值班，這就是增加對病人負責的訓練機會，所以必須提供正當的學習的機會，我曾提到要照顧學生，有人認為我是放縱學生，其實是有紀律的照顧而非無紀律的放縱，那是愛之深責之切的做法，也是增加responsibility的機會。

6. 重視醫學倫理(ethics)

道德與倫理之相同點是二者均無法說出，雖然說了醫學倫理一.- 醫學倫理二. 醫學倫理三，而考試也考了一百分，然我卻一樣不相信你有倫理觀念.道德是做人的基本行為規範，而倫理非全人類共同的行為，有家庭倫理.黑道倫理，卻是每個族群的行為特徵，像馬龍白蘭度演教父時，有人請他幫忙，要導演讓他演這部戲，馬龍白蘭度說you take care，可能就是要去威脅或怎樣，所以倫理無法教，但要去體會。

7. 建議：

(1)對Case Discussion的建議

　從教學的觀點來說，一般Case discussion，其實並沒有意義，因為只是由intern or clerk 報告對病人的治療過程，然後再由resident報告從圖書館找來的相關病例，到最後還是未提到如何運用何種治療來解決病人的問題，這樣的case discussion是不對的，我很擔心我們的學生don’t know how to do for patient.。

(2)對通識教育的建議

　通識教育是一個流行的名字，然通識教育要如何教很重要：並非是營養學分，其最大目標是培養學生經常讀專業以外書的習慣，否則通識可能也只是像三民主義，唸過就忘了，通識教育最重要1.學生唸書2.建立校園文化，使校園美化這是生活教育3.建立團隊的精神，像臺大成大每年的籃球比賽等4.校園音樂會，陶冶風氣，通識教育就是要朝這個方向進行。最近美國批評台灣的醫學教育評價不及格，有16個質疑--醫學系考試都是在問fragment knowledge----課程人文不夠，看病的clinical skill沒有強調，以後要加強這部份，目前我們還沒有合格，這是要認真的，可能是ISO的要求，另一個無法達到答辨的是如何讓醫學系的學生進來就能變成有好的形像。..

　

(張文昌教授)

黃前院長30分鐘的演講，可以知道他對成大真的是愛之深責之切，黃院長的handout中提到優良教師的12個基本條件，這是大家努力的目標，而在醫學院，我們要有共識---教師是天職，有好的老師就有好的學生，所以不管在教學或其它都應該要用心、認真。

　

(主持人)

接著請楊副院長為我們介紹外科手術的教學情形

　

(四)外科手術室教學(楊友任副院長)

曾於七年前與同學.住院醫師整裡了一些手術室教學的情形，於一年半前教育部的研討會上也有報告，現在提出與大家一起分享

介紹手術室教學之進展

*從幻燈片中看到19世紀的手術室是不合乎現在的無菌要求。

*外科比一般科多一項教學就是手術室教學，手術就是手的工作，所以在之前學生都是在書上或圖片上看.學習，但還是要實際參與看比較正確。

目前的手術室教學情形

手術室教學分三階段：clerkship是見習ˋ觀察ˋ學習，住院醫師則在一定的program下參與。

3. 手術室教學之反應 (III)

(1) clerk的反應

*因為只能於一旁觀看﹐有時候又怕影響麻醉師的工作，所以往往只能遠遠的看，無法看的很
清楚，所以希望有電視轉播。

*在手術進行時，看到不懂的步驟或東西，又不能問，因為怕影響醫師的情緒，所以希望有
專人解說，馬上可以了解.。

*實習醫師有現場感，希望都有機會參加手術，但又不希望太投入，半夜來三四次，這樣太
辛苦，所以定一個最低標準，希望能於畢業前有手術的機會，但機會不大，也不是沒有機
會，只是好像大家也不願一起來做。

*設計animal experiment，疾病的原因大都了解，只是操作缺乏。

(2) 住院醫師的反應

*希望訓練的計劃能達成，這點我們盡力而為

*希望教學與實習分開

這點比較難，因為大部份都把實習醫師當成人力而非學生，像長庚醫院第一年招的外科住院醫師，因為病人太多，每個住院醫師要照顧4個，太辛苦了，所以很多人做一半就跑了，現在他們改變了，有的病房完全由技佐及住院醫師負責，有的病房則由主治醫師及住院醫師負責，有技佐幫忙的部份就當成是人力，有主治的部份就算是教學，把教學與實習分開。

成醫目前手術室教學情形

*因應無菌觀念，所以只能在後面看，唯恐弄髒手術衣，有時可以站到麻醉師的位置看，但麻醉師因為工作的關係，需時時走動，所以是相當inconvenience。

4. 學生意見

雖然目前有6個手術房，，也都裝有電視直接攝影，但學生仍希望在看不懂時能有專人講解

5. 因應計劃

(1)增取視聽設備，經費上有困難。

(2)購買標準教學錄影帶，供學生做正確的練習。

(3)希望有年輕的主治醫師願意帶學生實習教學。

(4)希望能於見習時幫忙開刀，參與手術，增加技術。

　

(主持人)

先前幾位前輩對教學有提出許多改進之道， 然我們教學的對象是學生，所以學生的意見是很重要的，我想先聽聽林倬睿等幾位學生的意見，聽聽對今天研討會的感想，或是七年來的感受，或是任何意見均可。

　

Q&A

學生感想

(1)七年級林倬睿

今天的課程蠻緊湊的.很感動學校願意為學生在教學做很大的努力，雖然即將離開學校仍然希望能為學校盡一份心，這兩天的課程比較像是會議討論，所以若可以的話，在更改課程或教學方法時，可以找幾位志願的同學，提供長時間的討論，了解學生的需要

a建議改進之處：

*找充份的時間，與各年級同學討論，了解它們的想法

b.對研討會的感想

*教學不能光靠學生自己，老師的指導也是相當重要的，希望能在老師的指導之下，在學習上發展出learning receptor，以後可以用。

*理想的老師，在教學上的目標，是希望老師能站在學生的立場來思考，因為老師要把所有的東西，在1--2個鐘頭內全部塞給我們，我們就會有點走火入魔，像同時具有MD及Ph.D.這種很珍貴的老師，知道我們以後要什麼，而臨床的老師希望在教學的目標是，像內科我們希望您教給我們的是您需要我們一輩子都記得的東西。

*在學生的立場，選優良教師有些是上課上的很好，有些是對學生很關心，讓人很感動，所以我覺得勵人獎應該要落實，應該要清楚地列出選出這位老師的目的，這位優良教師的那些優點是可以讓大家仿效。

*醫病觀係的發展---大一開始很多老師就一直叮寧要注意倫理注意道德的東西，但 到臨床上有時會沒有辦法，其實最好的老師和最好的學生都一樣，對自己教的學生很在意，而學生很在意自己學到什麼東西，而醫病關係也是一樣，是全面性的，不管是醫病關係或是醫護關係，最重要的是relation，不管前面是什麼，只要你重視關係，我想是可以做得到的，其餘的就由學弟妹補充。

　

(2)五年級冰玉

a.很感動學校在教學上投入那麼大的心力，希望我們變成什麼樣的醫生。

b.回去後再向賴副座做書面報告。

　

(3)四年級瑞昇

a.是否有一直在評估教學政策的成果?總覺得現在師生的交流越來越少。

b.黃前院長提到人文課程很重要，學習基礎醫學時，人文課程也是很重要，在一年半的時間內消化這些東西，實在有點緊，同學也是如此，最後變成只是應付考試，若像黃前院長所提10件東西只要教5件，其它的讓學生回去自己看，這份量是否合理?若學生可以做得到，那就很好﹐若前面是一個引導，那學生可以看得深入也可以加入自己的想法，但事實上根本沒有辦法，因為時間上根本不夠，回去的課程又很多，所以跟本沒辦法抓住目標，只是一味的吸收。

c.醫學院通識教育應該由醫學院老師主導，或由一個綜合大學的老師來主導，然後設計課程，然後用心的教學，感覺上是大環境的問題，但今天老師與學生的態度基本上都偏了，為何美國哈佛或是其它的學校都可以做到，感覺是整個教育養成，由各領域的人一起研討，如醫學院的人和同學討論希望我們應該如何一般。

(4)七年級倬睿---補充

是否可以協調科與科之間氣氛，避免學生無所適從。

　

A：(黃前院長)

四年級學生若你於一年半無法學到全部，那是你個人的問題，我們常看輕後醫系的學生，其實他們沒有前2年，而你們是號稱10幾萬考生中的前200名選上來，我覺得你們應該是可以應付的，所以若24小時你覺得不夠用，你就必需去找第25個小時來用，也希望老師也不要教太多，像解剖及吳華林主任都已經有簡化了，像美國喬治華盛頓大學是沒有眼科的，但還是有很多好的眼科醫師，所以其實兩方面都要配合，而醫學的課程是重覆的，不用擔心忘記了，只要看到focus，知道是那本書那一頁的資料，就夠了，而因為你還沒成為醫師，所以不懂已身為醫師的老師所認定的重點，你懷疑，不過我們會盡量簡化的，此外上次在兩岸臨床討論會上提到臨床與基礎應如何接合?

依我的經驗來說，我建議用sugarcoating methods(糖衣教學法)，如果告知醫學系的學生，這個重要，那個重要，將來會用到，相信他們會撐下去的，所以教學要注意到clinical relevance。

　

(主持人)

對教育的改革，我捫老師會繼續努力的， 如果能結合考試為教學的延長，而不是威脅，那就更好了。

　

Q：( )

在台灣所接受的教育是平面式的，但在哈佛大學是縱向式的教學，其不同點在於平面式教學學習時容易，但也容易忘記，而縱向式的教學其知識有串聯性，讓人印象深刻，但是師生都很累，因為老師必需於上課前準備好所有的資料，而學生必須於課前預習查資料，否則絕對會fail，像這樣的system如果要在台灣實行，可行性如何?另外在教學系統中有一差別即他們重視事情的final answer 比思考過程rational低，，重視想事情的rational，如在臨床上遇到case，若以舊的教學方式我可以看舊的疾病，對新的疾病卻無法看，因為我的資料庫中沒這個data，但以新的教學方式，對新case，卻可以思考判斷，另外他們的video的運用相當好，在講義的後面有一本條碼簿，那是供學生參考的資源，若不懂可以刷碼上網，老師已把vcd中珍貴的資源，放入網路，所以在網路上可以看到動態的教學，不僅可以讓學生更加了解找到自己要的知識，也可以減少老師重覆教學的時間，而能集中精神，準備教學資料。

　

A：(王院長)

教改是要改，但必需要澄清的是我們老師都很認真，而學生也都很優秀，所以請不要誤會，至於平面式教學與縱向式教學，其實兩者都重要，因為沒有經過平面式的教學，直接進入立體式，結構上會不堅固，而為何我們都做的很好，舉一反三式的教學，大家都知道，只要認真學，都會學會，現在我們要談的是如何改進，而不是我們很壞，這觀念要正確。

　

(主持人)

剛剛同學有提到要尊重學生的意見，這個部份在明天會向大家報告調查的結果，而新的課程實施後，學生的反應如何，這在醫學教育上是一個很重要的概念。

　

A：(葉院長)

    剛才倬睿說很可惜，已經快畢業了，其實妳現在才剛要開始，這個觀念要非常正確，畢業後的training 好'像不是teaching，在整個衛生教育上從來都不看這個是教育，事實上臨床醫學教育應該是從醫學系四年級到畢業後3年也就是9年，而臨床教育一直未納入為教育，這是相當unfortunate，如果不是牽涉太廣，不然應該重新編教案，重新設計，將畢業後的臨床，納為正式的醫學教育，這才是真正的醫學教育，對妳來說現在才是剛開始。

    
總結(楊義明教授)

    學生的comment很短，但依我個人的經驗，我想只要熱心教學，相信醫學教育改革是可以做的，現在我們就來做個南元宣言，南是台南，元是開始，臨床醫學教育是要全面改革，確實執行，而誰來踏出第一步，我想就由我們老師自己開始，雖然在成大醫學院是一小步，但在全世界卻是一大步，我們一定要執行這個declaration，這樣才對得起我們世世代代的子孫。

　

　

3/28上午八時

醫學資訊導言

王乃三院長

本院有部份老師對醫學資訊有相當大的參與、醫學資訊可以讓老師幫助學生在教學、學習、服務各方面，讓每個人做得比以前更好，醫學資訊要繼續改善、推動。需要多方面的人的努力。例如：case conference要借X光片，不知被誰借出去，如利用醫學資訊就可以馬上知道病人的資料及報告，可以馬上討論。要把醫學資訊做好需要錢，需要人，我們請中央健保局張鴻仁副總經理為我們介紹目前有那些醫學資訊已經做得很好。

　

醫學資訊導言專題演講

張鴻仁副總經理

有關醫學資訊目前走到什麼地方，二個月前曾與王院長參加台北陽明大學的一次醫學資訊會議，會中邀請的一位演講者為哈佛大學的教授，該院這部份的系統由他負責，提到哈佛大學醫學院附設醫院目前己經完成結合病人、基層醫師、社區醫院、及醫學中心之整合照護網路（Integrated Delivery Network），用資訊科技整合電子病歷、影像、多媒體資訊，資料庫，來提供病人照護、衛生教育、醫學教育、醫院管理、醫療品質驗證等多方面的功能。

他講完，我要介紹下一個演講時，我的感觸很深，因為我離開臨床快要二十年了，沒有真正在看病。他們內部的網路已經全面數位化，他的概念很簡單，他們的internal的intranet已經完成，也就是比現在的internet更進一步，完成的部份我就長話短說。

　

醫學資訊使用現況：

一、可以幫助醫師在看病人時，馬上在網路上把病人的資料叫出來並做記錄。

我設法上網我看不到他們的intranet，我只看得到他internet那部份，因為那是一個內部的operator system，他們現在的做法是，今天他看到一個病人，他需要這個病人資料，立刻可以在網路上叫出。

二、可以幫助醫師在看病人遇到間題時，馬上上網查詢相關文獻資料。

當他發現病人有問題，可以上網查詢相關文獻資料，就像現在大家在用國家衛生研究院的資料，現在國家衛生研究院提供的速度，跟以前我們的速度是不一樣。就像現在我徹底改變我們中央健保局買書的方式，在公家機關我們買一本書西文書，透過書商要花三個月的時間，我現在申請一張信用卡，上網訂購，大概三天就由美國下來了，有這樣的傳遞速度。

可以幫助醫師做醫學教育，可以為見、實習醫師、住院醫師做任何床邊教學

1.例如如何做關節鏡、如何開刀，可以馬上在網路上看到。

2.病人也可以在家裡上網了解有關醫療資訊，如運動傷害如何復健。

四、國內外網路現況介紹

1.台北醫學院去年已經用ATM的網路全面上網，醫師可以在宿合看他們白天做的超音波、X光、心電圖的報告，只要他是住在宿舍，就可以抓很多資料，他們在台灣是領先的。

2.我講一個很簡單的故事，在3月二十五日微軟公司全球同步發行新軟体，這裏面有二個東西很好，這是商業性的報導，是請全世界不知幾個總統幫他寫序言，這位比爾蓋茲是在哈佛念了一年以後，覺得做生意比念書重要，他說：如果80年代的主題是品質，90年代我們是講企業再造，公元2000年的關鍵是速度，為什麼公元2000年的關鍵是速度，1980年我們在講品質，因為日本有辦法把東西做得最好，但是日本到1990年代爬不起來，到最近開始在動。但是美國是真正唯一可以把醫學的 knowledge取出運用得最好，用你沒有辦法想像的制度，AIDS如果發生在台灣，你根本不知道它曾經發生過，你一定是找一個你知道的診斷把它填上去，全世界有這種能力的國家不多，但是為什麼他們有這樣的能力，這個科技速度是二十一世紀決勝的關鍵。

3.我曾在衛生署擔任過資訊中心的主任，在1994年我跟一個朋友一起做衛生署的internet，是政府機關最早做的，1995年在辦全民健保時衛生署已上網站。美國已有5000萬人在網上，我們有300萬人，有關網路科技以我們現在的制度，我們比起美國算蠻落後的，在醫療方面，我們在網路科技也是落伍了，我們大部份的電腦是每部機器電腦化，例如心電圖電腦化、生化檢查電腦化，CT、MRI電腦化，各自獨立作業，沒有整合。

4.1995年我到元智大學參觀，元智大學已經校園網路化，幾個月前我又去參觀，元智大學目前包括所有選課、成績，公文傳送及老師所有的東西己全部進入。

5.上週是衛生資訊週，署長在開會已提到電子病歷的概念，對我們來講，它還有一段距離，這個科技它關係到的就是speed，什麼speed，就是記錄、存取、擷取，我們用什麼速度把它運用出來，昨天侯副院長說去調病歷，我們現在基本的病歷是hospital base，分散在各處，即使在單一的醫院，當一個複雜的case，你要調病歷，這病歷上有的資訊，可能須要一個醫師花20～30分去完成，這樣的 massage，是我們二十一世紀會用的嗎？

6.在國外很多政府，如英國的國民保健服務單位，要在未來七年時間內，他們要花100億英磅，就是要做computer base patient record（電子病歷）。

五、中央健保局已經全面電腦化

1.前天在中央研究院我們開了一個國際經濟研討會，有40位國外的學者參加，他們看到台灣的學者上去報告時說，我們報告的這些資料是使用健保局的資料庫，他們很驚訝我們現在做得到的，美國做不到，不是我們的科技比他們進步，而是我們的制度讓我們做得到，因為我們有一個身份證統一編號，美國人沒有，我們的資料可以串在一起。

2.我們現在要做的，是在去年完成的，叫做deta well house，中央健保局已把全民健保資料及醫療申報資料放到健保局資料倉儲，speed很重要，speed是決勝的關鍵，可以幫助我們在很短的時間內回答很多問題，如一年看病第一名，就診高達1000多次，資料可以在十幾分鐘內跑出來，這在勞保的時代要花二個月，如果我們不變，整個潮流會帶著我們改變。

　

※※我完成同意王院長的話，醫學資訊沒有辦法完全替代教學，沒有辦法替代醫師，因為他是一個human to human、醫師對病人、老師對學生、學生對學生、住院醫師對實習醫師、醫師對護理人員。是整個網路科技醫與醫療、醫療人員整体的關係。

※※computer base patient record（電子病歷）不是要我們把病歷打入電腦，是整個流程，要去思考看病的方法，如何教學生在如此龐大的醫療資訊，如何利用video、影像讓病人容易了解，如何讓醫師可以利用醫學資訊設備，去看開刀，看一些東西，避免犯錯。今天很高興與大家分享這個經驗。

　

醫學資訊之應用

楊俊佑主任

一、醫學資訊學是醫學和資訊結合的科學，醫學為體，資訊為用，以資訊科技（軟硬體）為醫學領域（教育、研究、醫療）服務。

1.在教學上的應用：行政、公文，（如婦產科已把學校的電子公文，從網路上傳給每位住院醫師），科務、學務、教學方法、共同教材。

2.在研究上之應用：如申請國科會及衛生署研究計劃，可以很快接觸到各種資科庫，可以利用醫學資訊來幫助論文發表並隨時修改。

3.在醫療上之應用：行政管理、決策參考、衛生教育、門診服務、住院服務、急診服務、遠距醫療、病歷資料、檢驗資料、影像資料、傳輸與溝通。

二、Vitural Medical Center虛擬醫學中心

1.在教學之應用：

(1)建立教學資料庫：

(3)行政作業：學生選課（加退選），成績佈告欄、公告事項。

(4)研究：研究資料庫的使用。

　

    
教學課程及內容全程錄影，幻燈片建檔，變成電子資料庫，放在圖書館，學生可以隨時去看，這是我們可以做得到的方式。

    
教學課程及內容簡介：利用網路資訊把教學課程內容呈現出來，可做為學生選課之依據，讓學生在電腦網路上選課，這也是一個很好的方式。

    
共同筆記：每屆同學均有做共同筆記，都有錄音帶，我們有無把它從醫學院或醫院整理出來，如果有的話，對以後的教學，對明年要上課的老師，很容易去彙整，相同的課不同的老師也可以上，如有不同觀點，他可以增加上去。是否要做共同筆記或做成大醫學中心的教學檔案或教案，由學生共筆小組製成草稿，由教師修訂潤飾。學生的共同筆記既然已上電腦，就可以讓他進網路或燒到CD-ROM，各科做成教案，同學需要可以隨時列印，這是都是我們可以考慮及努力的。

    
(2)遠距教學及討論會：如邀請李遠哲演講，無法參加的人，可以在網路上看。成杏廳如坐滿，第一、二講堂也可以看，，成杏廳辦音樂會，利用資訊系統，也可以讓本院所有病人在病房也可以欣賞，如果我們想做，是可以克服的。

2.在醫療服務之應用：

　

(1)對病友的服務：醫療資訊、掛號服務、衛生教育。

(2)醫療資料庫： ¬ 病歷、影像、檢驗、藥事資訊電子化，傳輸應用之整合服務，

    （病人照會後直接從電腦看報告，及看輸血檢驗報告。）

視訊會議（醫院研討會可以開放給醫學院同仁，從網路上看）、遠距醫療（可以看澎湖的病人）。監視系統（手術、病理、安全），只要資料可以上去，都可以處理。 影像資料：CT、MRI、超音波、內視鏡、關節鏡的影像資料電子上架構的建立。是可以請資訊室、視聽中心協助克服化，這些病人的資料可以由辦公室的網路上去取得，以的。

　

※我認為成大醫學中心可以做到的醫學資訊：

1.病歷摘要的電腦化。

2.實驗室檢驗資料的整合化（一頁可以完成）。

3.住院作業電腦化。

4.影像報告圖文整合化（內視鏡、關節鏡）。

5.臨床路徑電腦化（住院作業電腦化，推行臨床路徑則很容易，可以不用重覆印很多表單）。

6.即時影像的交流與討論：病理切片報告討論，澎湖病人X光、影像及任何報告討論（病理部與開刀房連線或放至網路上，每間開刀房都可以看，可以一起討論）。骨科病人開刀時住院醫師的準備可以從螢幕上看到。主治醫師於適當的時間進去即可。我們骨科現在想把這些放進network，讓每位同仁在辦公室的電腦網路上，可以知道開刀房的準備到那裡，不用到骨科辦公室，這是我這一年想要做到的地方，願景要實現，大家要有共識，有共識後就去做，不管是結婚或同居。

7.膝關節圖文影像現埸示範：可做成教案，每個影像均可複製成幻燈片，可以放在病房或任何地方，可以把這些資料引用到教學、研究、服務，這些是不用花很多錢就可以做到的。

8.學生把共同筆記交到各科或教務處，交了才能考試，各科把共同筆記做成教案，老師必須寫教案，交了教案才能升等。

　

理想的醫療/醫學資訊環境

許明隆主任

我認為理想的醫療/醫學資訊環境為隨時可獲得；

一、病人的資料

二、醫學（治療，研究、教學）資料庫

三、校內、院內各種相關資料

(一)以上說起來很容易，但做起來很困難，雖然短期無法達到的，但確是一個可以達到的遠景。現階段資訊委員會、視聽中心可以做的我們列了三點。目前能夠先做的為設計網頁：不常用電腦的人，一上電腦，就不知要去那裡。幾年前在英國的校園環境，每一人有一個password，每一部電腦只要打一個password，所有的醫學報告都在裡面，幾年前我做了一個環境，叫做成大醫學中心資訊資源整合系統，碰到的最大間題為資訊環境隨時在改變，當時的環境現已被取代。醫院的黃單（檢驗報告），是在舊的環境下設計的，且協調很久才完成，但還是沒辦法讓大家滿意。

以後我們要如何做：應該可以把影像放進去，但需要很大的傳輸量及很大的成本，目前台中榮總已花了二億要把病人報告及影像傳到門診。我的建議為事先需要有很好的評估，先看別人做得如何，我們是否可依別人現有的作業流程再加上我們所需要的，這需要很多品牌的配合，個人電腦或終端機可以做，現大多以個人電腦模擬終端機，但是否可達到這個需求，可能需要先成立一個委員會到各個醫院去參觀。當初成大診間要開始時，我們也是與資訊室從北到南到各醫院觀摩，以前我在台大時對於台大診間電腦化並不是很滿意，因為該設計純粹為了報帳之用，而非協助醫師診斷的環境，而我們的診間電腦，已可以把診間病人的資料下載做處理，而不用麻煩病歷室去調資料。

(三)關於網路上的整合環境，除了教學外，對於醫學院各功能是不是可以整合在同一個畫面下，如電子公文是否可以類似新聞網頁以標題在畫面上呈現，只要點選該標題，就可以看到內容，也許有些人會擔心非院內的人看到公文，這方面我們可以在進入網站時做身分的確認來解決。除了公文外，委員會的會議決議事項也可以放入;另外我們也可以從外面的網站取得我們要的資訊，如連到科資中心，可以查詢醫院有舉辦那些國際研討會及各研討會的摘要與議程，也可以連到國科會查詢各個研究計畫的名稱和內容。

(四)現在最大的問題是，很多人不知道要到那裏去抓這些資料，所以我們要做的事就是將這些功能都放在同一個畫面下，只要進來同一個畫面就可以獲得他們要的資料，至於這個畫面要放入那些常用的功能呢，需要在座的人共同來討論。這裏我有想到一些重要的功能，如法令規章，當法令有更改時，可以列出新的與舊的條文，更改地方也可以明顯標示出來，另外醫學院老師的專長與儀器設備也可以列出來，當其他老師需要這方面的儀器時也可以知道那裏有，而不用重覆購置。

(五)此處我們也可設置意見發表信箱，並成立專門委員會來處理各種意見與建議。總之首先我們要成立的是醫學中心電腦資訊委員會，而非醫學院或醫院電腦資訊委員會，以避免兩方有互推工作的情形，這個委員會是由兩方共同參與，兩方共同做決策的單位，第二網頁是我們可以立即做，花費人力與金錢最少，但能立即看出效果的事。

　

討論

趙文元副院長

我第一次聽到上課不用到教室去，是在十幾年前還在當住院醫師的時候，那時的訊息對我們而言是一個很大的刺激。

談到醫學生的改革，我覺得可以把我們老師這學期上課的教材與大綱放在網路上，學生有空時，就可以去讀取，至少在上課前就可以先預習，當然提供的資料不可能像百科全書一樣詳細，不要讓學生誤會說在網路上就可以獲得老師所有的資料，就可以不用去上課，其實我們醫學生在傳承上最主要還是在人氣，一定還是要有老師面對面的傳授才可以。

　

林其和醫師

一個醫院的搜集系統，對一個醫院的運作是很有幫忙，降低大家等待的時間也可以減少醫療的支出，光是在健保局這樣的運作，就可以減少許多的支出，請問你們有沒有計畫找一個醫院來推展你們這樣的構想？

　

張鴻仁副總經理

我們的系統跟你們的不一樣，因為我們是健保局，所以只處理你們所報上來的資料和內部的管理系統，所以我們系統沒辦法給你們用。

我蠻贊成前面兩位所講的，一開始要讓所有的人會用這個以homepage為基礎的網頁，看共同筆記或是課程大綱，等到用了更深入後得就會想去學其他更好的功能，其實基本上在行政方面，大家用得是差不多，如果有辦法形成共識，大家就會開始去做，要不然有些人走在很前面，有些人還在很後面，平均水準不得很一致時，就很難推動。最好能有更多像兩位主任這樣能帶領大家。

黃崑巖前院長

我對共筆想提出一點點意見，如果所有的知識都來自internet，則個人的內化就會減少，因為老師典範的薰陶會造成學生人格的改變，這個部分不能依賴沒有人氣的方式來產生。

這裏我提出一個例子，以前我們科裏有一個教授，有一次我們學生拿了做好的共筆要給這個教授看有沒有問題，他是唯一不改的教授，因為他認為學習是學生的責任，如果上課沒去聽，而共筆寫錯的東西，學生仍照記的話，是學生活該，所以他堅時不改。因此共筆又改又公開，有它的好處，也有它的壞處，所以在施行時要將壞處改正。好處是經過不斷地修正後可以做為醫學系一、二年級學生的講義，但是這裏又有一個問題，如果老師每年講的內容和共筆一成不變時，那學生又更不會來，所以逼得老師每年要增加新的東西，一旦加入新東西後，共筆兩年後又會變得沒有用了。因此在提供共筆時，真正要去啟發學生，讓他們知道老師提供這些資料背後真正的含意何在。

　

高雅慧主任

我想請教張副總的是，因為我們是實施全民健康保險，當接受醫學教育的學生們要去接受床邊教學訓練時，心理上要做很大的調適，發現他們必須在教與做有差距時需做調整，尤其是在現行環境上大家習慣用藥做結束，譬如醫師看病三分鐘，開完藥就可以看下一個病人，這跟給付的性質有關係。

我想健保是否可以比照英國的方式，將所有單一疾病用藥的內容回歸到每一位醫師個人，如此可以比較一個醫師開的藥在相同族群所占的比例是如何，價格是否也可以應用在我們的健保，因為我們也知道我們在藥物的使用上是高出先進國家有許多倍，從這點著手的話是否可以讓我們在臨床上與教學上能更緊密的結合。

　

賴明亮副院長

有無可能將健保局的資料回饋到各相關單位。

　

張鴻仁副總經理

現在的健保局總經理於在保健處時已把衛生所用藥資訊做了一個report，現開業仍用簡表，目前我們沒有開業醫師的詳細處方資料，我們只有醫院的資料。

我們健保局有一個完整資料庫，不僅在亞洲領先，是相當的前進，可以從資料庫做分析、分類、處理，如成大醫院看高血壓病人，平均開藥幾天，也知道診所開藥幾天，知道做了多少程序。這方面今年我們做了很大的努力，這部分對醫療体系會造成很大的衝擊，我們會在適當的時候安排一個會議，將結果公佈給醫界，醫師公會也很關心這些資料，健保局己經在做，資料庫很龐大，但技術上是可以克服。

　

醫學系課程修訂小組簡報

賴明亮副院長

這部份是關於醫學系課程修訂小組所做的報告，一開始在去年夏天，我在開始接任醫學院教務主任的時候，王院長提到有關台大小組教學及有關人文課程的加重，王院長希望我們可以取台大的長處補成大的短處。

當去年醫學院課程委員會第一次開會的時候，我們請了幾位同仁來幫忙，這幾位同仁在前陳志鴻副院長時，便請他們協助在醫學系課程做進一步的修訂，希望在這個過程凝聚成醫學中心的共識，一方面也請別的醫學院專家來為我們做一個指導，我們自己想辦法在我們自己的醫學中心裡面，能有自已特出的。希望從醫學系開始，以後相關的護理系及其它系，一起朝這個方向來做努力，當時包括張峰銘主任、張漢煜教授、林其和教授、劉明煇、李伯璋等醫師熱心參與，我們固定每二週召開會議，就相關議題做討論。

　

※在去年十月二十二日之會議，全體課程委員會委員大家有共識：

1. 在教育部規定的學分做一些改進：

有關教育部在國考沒有辦法做相關配合時，我們仍會受到相關的影響，某些課程的學分數我們仍要給與尊重，在教育部沒有，而我們認為應該留存的，仍應該留存，但唯有降低必修的學分數，提高選修的學分數，才能讓成大有特色的課程以選修的方式加上去，而不要再增加學生的負擔。

2. 建議各科實施小組教學：

在這個過程中，我們希望做的第一步，其實有些科部已經在做，精神科把五年級的課程取消掉，移到實習去修，去年神經部也把上課的學分取消掉，移到實習去教，依昨天侯副院報告的，這並不是真正名符其實的小組教學，但我們希望這是一個開始，小兒部林秀娟主任也把五年級課程取消掉，移到科部實習去教。原來上課一次，現在要上六次，加重老師的負擔，但學生的反應如果是好的，我們願意去嘗試，這是第一步。

3. 安排性質相近之各科統合上課或見習：

我們把某些相進的課程，如神經科、骨科、復健科及家庭醫學科、內科一部份等，我們可以一起上課或見習，也可以減少上課及實習的次數。

4. 利用電腦及新科技輔助教學：

我們剛已看到各位前輩及同仁利用電腦及新的醫學資訊技術可以來幫助我們在教育上做進一步的改善。

在教育部規定及我們的學分中有一些是我們的特色的，我們就應該要保留，如醫學史、醫學生涯、醫學英文，臨床溝通，還是應繼續留在我們的課程裡。在基礎方面的課程，如神經、解剖、細胞生物學等。在臨床科學分是比教育部學分多，比教育部規定的學分多有無實質的意義，我們需要檢討，有一些不太合理的，如骨科在醫學院己獨立出來，但是我們還沒有學分，我們會儘量爭取。

　　※目前教育部規定必修的學分是181，醫學系目前是252，所以在醫學課程修訂小組我們考慮：

 

1. 不建議基礎課程前移醫二。
2. 透過落實醫預科課程，不增加基礎學分，上課及臨床見習同時進行以降低本系必修學分。

　　　可以在實質上從三方面著手，一方面如楊義明教授所說在美國後醫系部份有四年的時間當做比較基礎的學習課程，我們這裡把他壓縮成二年，如再刪減部份課程，則變成一年半，時間太短。在這方面儘量不要增加基礎的學分，在臨床如能跟見習及上課一起做的話，可以把時間縮短，效率提高。

 

1. 透過不排大班上課於醫六，及早進行院外見習之準備，以及院內見習品質之提昇，冀望在醫六能有12週之選修期間，可以在本院選擇自己有興趣的科別，或到院外或至國外之醫院進行見習。

    之前透過黃院長的努力，有同學可以在暑假到國外相關醫院進修，同學反應不錯，我們可以在見習時安排一段較彈性的時間，讓同學可以在選修的時間到國外去或國內相關醫學中心去或在本院選擇有興趣的科部，基於此考量，課程修訂委員會朝這個方向去做，這過程裏面需考慮到臨床科的時間可能會縮短，會有很多科及同仁不了解此情形，我們利用這次為各位做一個報告。

　

    小兒科部已把上課移到時實習去做，我們拜託婦產科張主任也跟科裏面的同仁溝通，把上課也移到實習去做，也建議內、外科及有些科也朝這個方向去努力，可行性與否，可以再討論。

　

    選修時間如彈性出來，必選的科勢必需往前移，移到大五時修畢，大六時間才不會去影響到他的學分，在台大的學分有他特殊的處理的方式，我們可以再進一步討論。因此醫學系修訂課程小組花了很多時間初步架構一個情形，精神部及神經部六週改成四週，並把類似併在一起，如泌尿部三週改成二週放至外科部，架構成二部份，每部份六週，這些架構可以再修改。同學至少有六週或十二週的時間到院外或國外見習。在本院有四週或六週選擇他所喜歡的臨床科見習，讓我們的見習學生有更大的學習空間及環境。

　

    為讓醫學系的學生及老師了解這些情況，我們做了一個問卷，由張漢煜教授設計學生的部份，由我設計老師的部份。

　

    有關校外見習，經小組討論是有一些正反面的問題，住宿及出國，是比較大的問題。也有贊成的意見，可以看其它醫院的長處，也可落實建教合作，如本院醫師至建教合作醫院或該院醫師於看門診時可以教導我們的學生，也是一個考量，給我們很大鼓勵的是，我們有許多同學利用暑假至國外的醫院，他們寫回來的報告，讓我們覺得可以去試試看把它放在見習課程裏，而不一定要利用暑假。

    問卷合不合適，須要做一初步的評估，我們請了八至十位的學生，及老、中，青十位同仁填寫，並在過年後回收，再請柯慧貞老師做修訂後正式發出調查，醫學系五、六、七年級同學共141人，回收62份，老師共200人，回收79份，回收率為44﹪（同學） 及40﹪（老師）。

※有關問卷結果在這裏跟各位做一個簡單的報告：

第一部分是老師問題：

1. 有74﹪的老師覺得目前的醫學教育須要改進。
2. 有66﹪的老師覺得可以推行小組教學。
3. 有35﹪的老師覺得可以利用新醫學資訊或科技來幫助教學。
4. 有20﹪的老師覺得人文課程還需要加強。
5. 有20﹪的老師認為小組教學可以成功。
6. 有老師認為主持人的決心及同仁的信心是小組教學成功的關鍵。在坐的
7. 同仁如果大家有信心一起推動，成功的機率會很大。
8. 實施小組教學老師認為最大的困難是：

師資不足。

­學生意願不足。

硬体設備不足。

資訊獲得軟体不足等。

其它。

1. 有73﹪老師經常或頻繁上網。
2. 有76﹪老師覺得課堂上課仍為主流或不可取代，因為資訊增加仍需要人文性導引以培養判斷力。

在同學及老師的共同的問題上：

1.對成大見習課程之了解，老師18﹪，同學53﹪。

2.對於見習課程目標及實際安排，師生看法一致。

3.同學覺得病房實習（94﹪）可以學到最多。其次是門診實習（82﹪）、工作簡介、手冊（79﹪）、各科常見疾病之介紹及討論。

    ※葉院長希望將四大科的工作簡介具體化，我們也朝這方面努力。

4.有三分之一以上的老師及三分之一以上的同學對我們的見習不滿意。

    ※對見習不滿意主為：

        課程的安排無法了解該科常見疾病及臨床基本知識（47﹪同學，30﹪老師）。學生認為應包括校外見習。

5.如果把科部見習時間縮短，老師認為會影響品質。

    ※如學生在第二次見習時至有興趣的科部，各科應給予不同以往的見習方式，應給予主要照護或全人的照護。以後如果我們的醫學教育縮成六年，是否可能變成PGY1的方式，例如先領畢業證書，再回本院做一年的PGY1，再正式承認他的資格，增加學生的責任並更有能力去照顧病人，這也是未來可以考慮的。

6.有相當多的老師（53﹪）及同學（87﹪）同意進行院外見習。

7..校外見習的適當時間，認為三個月分在不同的醫院的同學最多（47﹪）。

    ※最近本院來了一位德國見習學生，在內科二週，在神經科二週，後來我與他談了二小時，談到德國醫學教學情形，他主動提到德國的醫學院，願意與我們做一個交流，但至少須二個月。須用英語交談。所以如果出國，可能安排三個月，這個架構可以再討論。

8.大部份老師及同學認為應該限制同學到外面醫院的資格。

9.同學（68﹪）認同在準醫學中心以上的醫院進行校外見習。

10.同學（82﹪）認為應有外院見習成效評估，由該醫院進行之依據學習做成效評估。

    ※我們最擔心同學至校外見習，放牛吃草，學了一些不好的習慣，

11.住宿（95﹪），課程安排（87﹪），及如何選擇科別（66﹪）是同學認為最需要做事先規劃之項目。

    ※在國外見習方面

    
1.（54﹪）的老師同意至國外見習。

    
2.見習時間以三個月（27﹪）和二個月（17﹪）較多。

    
3.（58﹪）的老師覺得至國外見習，應先通過本院之甄審且要有好的英語能力及學業成績。

賴明亮副院長

這是這半年來課程修訂小組做的 一些事情，跟各位做一個報告，課程修訂小組希望大家能提供我們一些看法，我們相信還有很多地方要做一些改善，我的報告到這裏，謝謝大家！

　

討論

張文昌副院長

謝謝賴明亮副院長對課程修訂小組所做的報告，很感謝課程修訂小組這半年來的努力，教學是天賦予我們的責任。課程修訂小組每二週開一次會，這七、八位教授平常都很忙，這次著重在臨床，確實希望對我們的學生有幫助，課程改進小組在賴明亮副院長的領導之下，希望可以聽到在座的各臨床科部主任或其它科對今天呈現出來的結果的意見，接下來的討論是我們這次教學研討會非常重要的部份，大家的意見可以提供我們整個成大醫學中心在教學上非常重要的參考，請大家做開放性討論。

　

楊友任副院長

師資不足是大家的共識，我們如何克服困難？

　

賴明亮副院長

師資不足是很大的問題，這次很謝謝王院長同意辦這次的教學研討會，課程修訂小組有一個共識，就是要建立一個新的架構，也利用這次可以讓大家來表示意見。

師資不足這方面，醫學院的老師大部份在醫院兼主治醫師，醫院每年都有新的主治醫師，這個靈感早上與侯副院長談過，像今年急診人力不足，外科林主任很幫忙，把外科升的主治醫師今年先放到急診去，變成急診的主治醫師，如果一個醫師想要留在醫學中心做主治醫師，即使還沒有教職，你應該認為教學就是你的天職，如果你不來參加小組教學，我不給你升，這需要各科部主任有共識，我們醫學院的臨床科主任亦兼醫院的臨床科主任，各主任如果有這個想法，我們要提高我們醫學教育的品質，所有的人力我們都需要充份運用。像國外部份大學的師資的充份，是我們很羡慕的，如果我們能夠很充份來運用這些年輕主治醫師，賦予一些責任，如果在主治醫師升等時，二院院長有一個共識，要升主治醫師，需要有這方面的貢獻，參與教案的編寫及小組教學，小組教學的老師就是學生的導師，這個過程，希望能在二位院長的領導之下，這部份能夠充份利用醫院年輕的主治醫師。

　

楊友任副院長

 

1. 大家有共識就是師資不足，陳志鴻副院長以前在當教務主任時，時常跟我提醒台大小組教學三、四年前就開始了，但我們就是師資不足，有無辦法知道各科部的小組教學老師實際上需要多少？]
2. 例如台大的外科100，如台大外科小組教學沒有五、六年級之分，以前是各6週，現在是合起來一共9週，現在花2週時間計10天，把100個lecture上網，分二組學生上課，一班100人，分成二組，需要的老師約40人，週一至週五每一個半天有一個老師，一組需20人，二組計40人，像台大外科的主治醫師以上有50位，加上總醫師，應是足夠。
3. 如果一樣是100個course，我們的學生比較少，需要的人力約是台大的一半，以現在外科約三十位主治醫師，應該足夠，我們都知道師資不夠，所以我們現在實施小組教學到底需要多少人力？

張文昌副院長

成大的學生比較少，有50位，大家最關心的是師資不足，到底是真的不夠嗎，我們請台大侯副院長做個講評。

　

侯勝茂副院長

1. 我跟賴副院長報告一點，就是基本觀念，就是院方的層次要設遊戲規則，你要留在成大醫院，也就是留在教學醫院，教學是你的工作，不管你有沒有領到這方面的薪水，要當到像林炳文教授這樣的教授，就是需要教。
2. 很可能他不懂得如何教，我們也不知如何教，所以院方的層次這方面花了很多心思，大家的共識就是請會教的來教，請外面的人來教，讓每個人都要會教。才有未來可言，這樣幾年下來，大家有這樣的共識。

　

張文昌副院長

1. 昨天晚上有提到類似這些事情配合的方法，其中一點就是如何在升等辦法中把教學部份做更具體的評估。到目前為止，從我們的升等辦法分為教學41﹪，研究39﹪、服務20﹪，過去十幾年來我們教學之41﹪，大家覺得比較不好拿捏，在研究的39﹪，大家覺得比較清楚，41﹪常常都是滿分。
2. 目前醫學院的升等辦法在做修正，請林銘德教授在做，這個配套及如何加強教學，請大家多發表意見。

　

賴明亮副院長

1. 人力的缺乏問題，在課程修訂小組討論得不是很詳盡，也利用這個機會聽聽大家的意見，剛剛已跟台大侯副院長請教如何做，台大已做了一段時間，他們的經驗可以做為我們的參考，王院長第一次提時，我也擔心人力不足，但總是須先做規劃，才知人力夠不夠，在聽了台大的小組教學，多少知道一些處理方式，在用到成大時，有那些我們要列入考慮，所以如其它同仁提到的，不管是同居也好，結婚也好，大家要有共識。
2. 希望二院院長在醫學教育有共同的理念，雖然主治醫師升等是醫院的事情，但與醫學院的教育也有關係，要把醫學院辦好，醫院的資源很重要。有關人力的克服，將了解各科需求，再多收集一些資料，

　

蔡森田主任

1. 在教學醫院當主治醫師，他們都有一個想法，教學是他很重要的一部份，有一些誘因，如可否升教職及升等這些誘因，這些誘因短時間沒有辦法實現，除非我們再過二十年退休，他們才有機會，這是很現實的間題，這些總醫師、年輕主治醫師，從總醫師他就在教學，我們灌輸他們一個觀念，在教學醫院，你當住院醫師、主治醫師，你就是要教學，事實上，他們一直在教學，他們從來沒有得到醫學院的任何聘書。
2. 據我所知，榮總及三總只要是總醫師，醫學院會發臨床講師的聘書，資深主治醫師會發臨床副教授的聘書，成大醫學院如可以比照，對本院總醫師及主治醫師是一個很大的鼓勵。

　

王乃三院長

1. 我很同意這個方式，不只醫學院，醫院也可以發，但我們學校對這點不是很同意，現在繼續在努力中，今年大學醫學院院長會議，我們希望請教育部同意，做住院醫師四年後就可以申請臨床講師，在國外有醫學院發給臨床講師，我在美國擔住院醫師時，就曾經收到聘書，這是應該做的。
2. 假如教育部不同意、學校不同意，我們是不是自已開始做，大家考慮一下。
3. 美國的師資很高，我在美國病理科從州政府來的名額不到10個，我們有7、80個教授，而且州政府給的薪水不到一半。所以增加老師，只是從制度改變，假如我們制度上可以增加老師，讓臨床老師的薪水與政府一樣，如果醫院辦得好，老師數目不是問題。我一直在努力，希望爭取大家的合作。

　

張文昌副院長

在臨床教師的聘任事項，台大先開始，我們現在也開始在做，在薪水上還沒有調整，人數方面學校已同意以主治醫師的三分之一為原則，據了解現在三分之一還沒用完，它是一個原則，要是我們用完三分之一還需要的話，再向學校的教評會申請名額，當初在學校與醫院的諮議委員會有提到這個事情，這條文有彈性，等用滿了我們再去爭取它。

　

賴明亮副院長

關於臨床教師部份，是以主治醫師三分之一為原則，薪水方面，葉院長已向教育部積極爭取中。

　

楊義明教授

有幾點建議，

1. 是有關大家提到師資不足，如果能夠平衡我們的時間，人力及制度應可應付，我們現已有住院醫師的制度，住院醫師、實習醫師及見習醫師是一個很好的小組，教學實際是由高年住院醫師指導低年住院醫師，再一起指導實習醫師、見習醫師，這些制度早已建立，主治醫師則花比較多的時間在教學、研究、服務，他是一個很好的典範，這是我們可以做的。
2. 100至200個課程，需不需要每樣都教，在美國小兒科，主要的20至30個課程是主治醫師負責，其它部份在病房的教學，可以由住院醫師幫忙，只要我們的床邊教學很紮實，各項教學活動就可以做得很好，再加上人力，這些都不是很大的問題。關於聘書，院方已在努力，只要踏出第一步，這些都可做。
3. 住院醫師、實習醫師及見習醫師差別在那裏，要多做什麼，要不要全人照護，我覺得這個講法不對，不是第一次來是看，第二次是摸，第三次才給予全人照護，而是一開始就必需全人照護，而且一定要值班。
4. 見習課程必需把內、外、婦、兒科做得非常好，且在第一年就要做好，在醫五就要做很好規劃，小科排在第二年後半期。學生要在外見、實習，我們自已要先教好，內、外、婦、兒沒有教好是我們的責任。

　

趙文元副院長

1. 我對小組教學了解，是把課程與實習合在一起，在科裏自己去完成。大家談到師資的問題，一直覺得不夠，事實上可能夠，做下去就知道夠不夠，師資夠不夠的問題衍生出來的，如楊教授所講，為什麼要校外教學，想法及動機為何，我們覺得可能是師資不夠或教學不夠，可以到校外見習，我們要好好考慮。
2. 如我們要小組教學，又要讓學生到校外去，技術上如何克服，一學期有三個月到校外或國外去，這要好好考慮，這是不是違反小組教學的原意，我們之所以為醫學院，就是我們有自己的醫學院，有自己的教學醫院，學生來念這衰，我們要就要教出我們自己的特色。
3. 如台大醫學院，就是在台大醫院自己教，沒有一個醫學院敢自己在課程或見實習可以百分之百不用到校外去，填問卷我填同意至校外見習，因為我不敢說自己是百分之百，問題是如何校外見習，我覺得應該是短期校外教學，像現在幼稚園都有一至二天的校外教學，像我們以前在學校上公共衛生也有一個星期的校外教學，老師帶我們去看民生社區的廢水處理場，第一次看到污濁的水經過處理變成清澈的水，到現在我的印象很深刻。

不要整個放出去，因為這樣違背了學生來成大的目的了，所謂校外教學，是利用現有的模式，不要利用學期的時間，利用暑假二個月，到國內外，到台大都可以。

4. 教育部規定181學分，我們現有252學分，多出來70幾個學分，主要是人文，我們培養一個醫師過程中，除了基本知識外，應該有一些人文氣息，所以我們才要把它加上去，為了要保持人文氣息，要把一些基本知識刪掉，這要好好的考慮。

　

賴明亮副院長

1. 這些我們會好好的考慮，一個制度的原由，有它的時代背景，一個醫學生進來，我們盡力去教它，出來都不會太差，同學想出去，課程修訂小組也考慮很久要不要做，如果少數同學有出國機會，我們有一些配套措施。為什麼要把學生送到外面去，難道我們沒辦法教好嗎，會有一些爭論。當初會考慮送學生到國外去，因為我們相信我們院內有選修的機會。這是最主要的目的，是否需要每科都去，教育部授權各校學分相關修訂，各科會在意自己的學。
2.  
3. 下週在101教室有一個會議關於醫師執照考試，希望大家有空可以去參加。有關醫師執照考試，考試是教育的延伸，在醫師執照考試，基礎醫學包括基礎醫學一：解剖學、微生物與免疫學、病理學，基礎醫學二：生理學、生化學、藥理學、公共衛生學，臨床醫學包括：1.內科學（含神經科學），2.外科學（含骨科學、麻醉科學、眼科學、耳鼻喉科學），3.婦產科學、小兒科學、放射線、復健、皮膚、泌尿、精神科。在明文列出要考試時，我們在課程安排不敢全部變選修，這是一個顧慮。目前醫七是選修，如果醫五、醫六也去選，不敢說會不會有太大落差；短期可以看出成果，可以如楊教授所講，加強內外婦兒科的部份，選修放在第二年後面，這是一個很好的架構。現實上有這些層面的考慮，醫學系學生考上執照是一部份的現實，不希望課程一改，影響學生執照的考試成績。

　

黃崑巖前院長

1. 我剛剛看到見習的目的有：了解各科部工作內容，這個已太晚，見習的目的已經要進入結合臨床與基礎，為了讓學生了解各科工作內容，我們創了一個醫學生涯的課，每科老師都有去，在那時實際未有現實感，那是附帶的目的，不能有那麼多的學生在說見習的目的是在了解各科的工作內容，其實是要吸收臨床的知識，問卷上29位學生說沒有吸收到臨床的知識，這是值得深入研究的問題。
2. 問卷上有那麼多的學生與老師說目的跟效益差異很大，表示老師有理想確使不上力，字面上後面深層的意義很重要。

三.到外校見習的目的為何，外國人到這裏見習目的是要看台灣的醫療照護，看他們看不到的病，如B、C肝炎。台灣這縻小，我們有什麼看不到，我們要把目的好好的審查，到底要去做什麼，吸收更好的教育嗎，如果我們不把自己的教育搞好，我們花了56億，有32億的錢去蓋附設醫院，你還要到外面去實習嗎？學生出去後的教育品質，我們有沒有辦法掌握。我們自己的學校有目標，我認為校外見習要從嚴考慮。目的在那裏，目的如果達不到，就不要去。

 

4. 聘書當然很有用，在醫師的職責（醫學院圖書館外面的陶壁），做為一個醫師是視同業為同胞，教導他們，供他們學習，教病人吃藥是任何階級醫師的責任，聘書很重要，灌輸醫師這些責任更重要。
5. 關於考試，也是我的挫折之一，本來我把後醫系公共衛生分成四年來教，我反對一二年級教完就不教了，我覺得會脫節，但是前二年（第一段考）就是一定要考公共衛生，所以沒辦法排成四年上，考試院沒有配合，我覺得陳明豪先生（原台南教育廳廳長，現考試院院委員），我們應該當面跟他談三至四小時，才曉以大義。在美國的醫學教育不是今天考一科，明天考一科，是考你整個病人的問題，更荒唐的，我也準備題庫，題庫出去一定要註明那一本書的第幾版，第幾頁，第幾行，沒有flexibility，這種醫師培養出來有什麼用。
6. 我同意楊義明教授的說法，見習及實習醫師之定義，只有責任的問題，沒有見習醫師一定是做什麼，實習醫師一定是做什麼，更沒有pre-intern的這個東西，剛剛講過，我們見習醫師的責任要增加，看病及處理病人的能力要增加。
7. 我記得林倬睿跟我講過，她們去國外見習時，帶她們的老師不知她們是台灣來的，馬上叫她們去看病人，她們就去看病人，看完病人，老師問她們怎麼沒開藥，她們說我不懂如何開藥，老師居然說你們不懂想不想學，她們說是，老師說你們去學，叫她們去翻書或問上面的醫師。

　

林倬睿同學

他們不清楚我們是台灣來的學生，反正你就是見習醫師，第一週時我們很沮喪，很想回家，上班第三天就被主治醫師派去看門診，看完門診，我做完所有的病史，寫完所有的PE，確定病人一切安好，用五分鐘的時間報告，之後主治醫師很輕鬆跟病人聊天說笑，主治醫師看完後，叫我把今天看診所有的東西，我得到的報告寫完整清楚一張交給他，他再製成一封信交給轉病人過來的家庭醫學科醫師用，剛開始壓力很大，第一週安排我看複診，第二週安排我看初診，感覺他們的見習醫師比我們強。

　

張文昌副院長

謝謝黃院長一些意見及鼓勵的話，其中一個重點，是我們這次比較不同於以往的且改變比較大的是三個月至國內外的見習，這件事情，趙副院長也有一些看法，從我們的問卷，是學生表達想去外面看的，這一點請同學提出意見。

　

林倬睿同學

我贊成的原因是我當初去的是國外的醫院，像國內是有些同學去過台大，台中榮總、奇美，我承認有些同學是去打混，有些同學是很認真在看，其它醫院與我們有一些不同的理念，像去台大醫院是因為台大醫院是全國最好的醫院，想去看看跟我們有那些不一樣。奇美醫院，可能大家會覺得是以營業為導向的醫院，到底與我們有何不同。

　

楊俊佑主任

1. 我同意國外教學，但我堅決反對國內校外教學，我們為何不接受校外的見習醫師，讓我們學生知道他們是比別人強的，我們招不到住院醫師，那是人家不知道成大很好，我們可以開放暑假給校外的學生見習，像奇美開放給陽明醫學院的學生，20位學生去一個月，每月伍仟元，陽明醫學院在選擇時會想到去奇美醫院，他沒來成大，不知道或許成大比較好。
2. 大科可能不覺得teaching staff有缺，但對於小科像耳鼻喉科、骨科、放射線科，我們就感覺不足，有關臨床教師大家提到很多，像高雄醫學院骨科主任林教授在部定是講師而已，醫院可以給予臨床教授，骨科現在主治醫師不足，二位門診，二位開刀，就剩一人，我們只好利用去外面開業的醫師回來兼主治醫師，主要是放在幫忙臨床小組教學，這方面品質相對較差，我們儘量想辦法讓這些兼任回來的醫師能在見習醫師之教學技巧上更加強，我們有心朝著這方面在走。如果醫學院或醫院可以給予他一個聘書會更好，專任不足，我們可以利用我們出去的醫師回來兼。

　

林其和醫師

1. 在我們整個臨床課程小組修訂的精神，在六年級排出十二週到院外見習，主要增加教學及學習的機會，留在院內也可以，在院內做研究也可以，剛剛在賴副院長的簡報有一點沒有提到，我們做了一個很新的改變，儘量把實習的時段聚在一起。
2. 有一部份很重要要改革的，是我們現在的上課制度，現在的上課制度跟我二十年時都一樣，就是下四時到六時，學生就再去上課了，有好的個案想讓同學看時，同學說我要去上課了，對於responsibility，沒有一致性，這些是課程改革最重要的。

　

王乃三院長

1. 在內、外科五、六年級可以分開去，不必分二次，也許是一個可以解決的問題，下午四時至六時的上課是另一個要解決的問題，跟各位解釋，Eletive是美國各醫院都在做的，所有醫學院也是不同意他們的學生到外面去。基本的學習仍要在自己的醫院，有些人想至國外看看，另外最大的原因是他們畢業想去當住院醫師，利用見、實習的機會先去，以後進去的機會比較大。
2. 一個班在同一個時間出去最多只有四分之一，留在本院的時間一定要有，所以只有一個部份時間可以出去。聽起來有一點可笑，在美國的有的醫學院沒有眼科、耳鼻喉科，所以必須去其它醫院，這是事實，我們的學生可以不用出去，是因為我們都可以教。

　

曹朝榮主任

1. 今天主要談見習，見習、實習息息相關，為了要改善見習課程，我先從住院醫師開始，內科最近建教合作的醫院有10所，下一年度進來的內科住院醫師有三分之一的時間。必需在建教合作醫院，全台灣跑一圈會影響我們自己的品質，一個教學醫院的成長必需去思考，如何把教育的負面變成正面影響，須要花很多心思。
2. 在見習的部份，從見習醫師到住院醫師是一連貫的，我很羡慕護理系的老師在帶學生及在教學與研究的工作量很單純，一個同仁帶一位學生，有時間去改學生作業，這部份在醫學系因要顧及繁重的醫療服務，就變成很大的負擔，助教就變得相當重要，在一對一帶學生的時間不多，所以把助教的工作量縮到合理，能有更多的時間成長，也增加病人照顧，能一對一的來帶見習醫師，所以內科在改善見實習醫師的部份，我們從住院醫師開始。
3. 最近二年內科辦的實習夏令營，這部份第一年宣傳不夠，所以很多院外的不知道我們再辦這個事情，以為要透過管道，所以很多人來關說。第一年成效沒有很好，第二年我們要招收二十名，結果就有七十名院外學生來報名，不知是不是這個原因，院外學生覺得我們很認真要讓醫學生把課堂上的東西如何運用到臨床上，所以今年在住院醫師的招收就比去年順利。來報名的相當踴躍，後補的也相當積極。
4. 到院外的部份，我認為讓學生也有一個選擇的機會，並不是硬性他一定要出去，畢竟在外面可以看到目前在一般傳統的醫學教育沒有教到的，怎樣教這些醫學生去面對一直再改變的醫療環境。
5. 在到國外見習的部份，我認為必需有一個配套的措施，希望能在語言能力的加強，上次我帶了二十個學生到日本，語言的隔閡變成學習上的障礙，要能與國外的人溝通，尤其是英語的學習，在這方面很重要。

　

黃崑巖前院長

在院外的見習，去看奇美醫院的運作，並不是一個在學習的學生就可以看得出來的，例如院長查他的接線生的服務，院長一個月自己打幾次，這些東西不是一個醫學系學生看得出來的，我是很怕學生去外面學壞的形象比學好的形象多，我們送出去的同學是很好的，所以國外願意接受，任何一件事都有正負二面。

　

※※賴明亮副院長總結

謝謝各位前輩及同仁的意見，當初小組在開會時這些都有考慮到，就像林其和教授報告的，最開始的出發點，不是要把學生送出去，我們有這個flexibility，就要有一個配套措施，我們也可以選我們自己的小科，同學如對CV有興趣的話，可以去rotation，如果同學可以利用暑假到國外去，也是一個很好的機會，的確有很多我們必須要注意的事情，各位所擔心的事情，我們會再進一步的考量。

昨天侯副院長提到小組教學的事情，可以先做的部份，我們會儘早讓他成為一個事實，本來去年討論時希望今年夏天可以實施，經過幾次討論，覺得可能需要至2000年才能做，經過這二天討論，也許需要再往後拉，我們仍然儘量來試試看。

我們經過這二天的討論會，院外專家學者及我們的同仁提供很好的意見，由我做個簡單總結。

1.我們很感謝侯副院長跟我們報告台大醫院小組教學的過去實施的重點，提到醫學教育的目標應該是做一個clinician，做一個scientist，做一個educator，做一個health care system的leader。

2.我們希望我們的學生是一個long term的learner，在professionship裡，有高水準的診斷與治療的能力，為了要做一個leadership，勢必要培養團隊合作的精神。

3.在作業上我們可以使用以學生為中心的learning process及以病人為導向的教育，鼓勵學生主動學習及獨立的思考能力。

4.在課程的修訂，降低必修的學分、提高選修的學分。

※除了課程修訂小組，我們會再邀請更多人來參與，透過醫學院與醫院的協助，舉辦研習營或把學生送到國外去進修研習，我們會儘量吸取台大在這方面的經驗，做為我們的導引。

1.我們也感謝楊義明教授，提到美國的醫學教育，只有在病房做教學才學的比較深刻，要
教學生如何把知識很成功的運用到病人身上，來做一個平衡。

2.最重要我們要對病人評估學生學習的狀況，一個好的老師，我們要跟他一起來勉勵。一
位好的老師在人格上是相當的熱心，成熟的人格，有幽默的個性，在臨床實務上，除了
有高超的診斷與技術外，還有良好的醫病關係，在教學上，能夠深入淺出的教學生。

3.楊教授提到的看法，我們要加強的是由高年級教低年級的住院醫師，在一起教實習醫師
、見習醫師。

1.謝謝黃前院長百忙之中與我們談醫學教育，教導我們認真的教學是可以傳染，當你有
認真在教學時，學生可以感受到教學的熱忱，我們很樂意與學生分享我們的知識，最
重要的是 我們做一件事情要用心，讓學生找到心靈改革的典範。

2.及如何加強我們人文教育的課程，這是很重要的事情，單單教材無法讓學生了解，如
果用個案，可以讓學生得到較深刻的印象。

3.在臨床上需要改善的，如個案報告不要流於像lecture的報告，讓學生從討論中看病人
知道需要注意的事情，加重學生的病人的責任，還有很多我們需要進一步去做的地方
。

（四）今天早上我們很謝謝張鴻仁副總經理跟我們談到在80年代quality很重要，在90年代，企業的再造是很重要的一件事，到2000年speed很重要，如何應用醫學資訊讓我們處理包括教學及相關的醫療事務，能用一個合理的速度來處理及提到電子病歷將來的不可避免性。

（五）1.楊俊佑主任提到目前我們可以做的，利用電子資訊在教學及研究、醫療業務上會有相當的進展，有些部份在醫院的設備及架構上並不是不能做，也許在協調上與各管理部門能再做進一步溝通。

2.關於共同筆記，希望不只對學生有幫忙，對以後的學生及整個醫學教育上提高效率並做進一步的提昇。

許明隆主任熱心的提供目前在醫學院的網頁及切入門診電腦化的時間點及面對2000年，我們須面對的一個情況。

由我介紹課程修訂小組的初步的一個架構給大家做一個參考，及大家對問卷的意見給大家做一個參考。如何能讓學生在很短的時間學到更多的東西，是否可以空出一個時段讓學生生更能夠flexibility，要有好的配套措施才能成功，這些事情我們會再繼續的努力去做，並謝謝各位的指導。

最後要感謝王院長的支持，周碧玉小姐的連絡安排，陳桂娥及邱麗蓉兩位小姐的義務幫忙及幫我們當記錄的工作，更謝謝各位演講者及各位同仁的熱心參與，使本次研討會能順利進行、完成。

　

張文昌副院長

 

1. 我們籌備這次研討會，從有這個想法，整整有半年的時間，這段期間很感謝參與的同仁，非常的辛勞，每次參加這種會，我深深感覺到社會上對醫學教育的特別重視，讓我們在這個領域的人會覺得責任比較大，黃院長在他退休前的一個談話提到，醫學教育是very special，是真的非常特別。
2. 在我們國內的醫學教育包括的不只是醫學系而已，而是包涵所有醫學院各系，今天在座也有很多非臨床科系的同仁，可以感覺在醫學院各系不同於其它院各系的是醫學院畢業生畢業要考執照，這是非常的特殊的，主要理由與未來的職業有關係，我們希望藉著醫學教育能讓我們的學生become to be intelligent，為了這個目標，從我們昨天的討論裏面有一個非常重要person to person的interaction，從昨天與今天學到的東西，讓我們在臨床及非臨床的老師於教學上受益無窮。在過去我們也曾陸陸續續辦過幾次小型的研究研討會，反應都很不錯，在經過二次比較密集的討論，大家交換很多意見，感謝大家參與，特別感謝侯副院長、楊義明教授及張鴻仁副總經理。

散會：中午十二時三十分。

從拉法葉城到南元農場

楊義明

　　半年前獲得我在美國服務的醫學院批准，回國擔任成大小兒科客座教職。由於將要離開工作崗位好一陣子，對同事們有點不好意思，因此行前三個月，努力加了不少臨床服務與教學的班，最後一個半月一口氣連續擔任教學主治醫師及值班工作，幾個月的睡眠不足，以為踏上飛機就可以飽睡一番，但沒有想到從洛杉磯轉機飛越太平洋時，卻久久不能入睡。看著坐在身旁打盹的妻，思緒帶著我回到廿五年前。

　　1974年夏，我提著簡單行李，隻身飛渡太平洋，到新大陸接受小兒科住院醫師訓練。上了飛機不久，興奮的心情即被莫名的孤獨所取代，離開新婚才兩個星期的妻子，到底是不好受。抵達了路易斯安那州的拉法葉城機場，即有一位女性主治醫師專程來接機，令我有點受寵若驚。在車上我得悉拉法葉城是因紀念協助美國獨立戰爭的法國將領拉法葉而得名。

　　搬進住處，隔天就上班。在經過簡短的職前訓練後，即開始住院醫師的工作。我使出了當年在門諾醫院實習學到的招數，再加上苦練多年的英語，終於勉強派上用場，幸好時時有臨床老師做為後盾，才不致手忙腳亂。

　　我工作的醫院是屬於州立醫院，也是路易斯安那大學醫學院的教學醫院，醫院內設有醫學院辦公室處理教學事務。最特別的是內、外、婦、兒科的主治醫師，全都是由位於兩百公里外紐奧良市的路州大學醫學院各科主任擔任。他們實質上等於是全職的臨床老師，沒有自己的私人門診，也不在外面兼差，他們的職責是教導及訓練輪派到本院的住院醫師、見實習醫師。

　　上班幾週後，開始有見習醫師輪派到醫院。他們第一天就加入照顧病人的行列，從看門診、收住院病人、寫病歷、診斷、開醫囑，全部都做。他們一方面有住院醫師帶進帶出，另一方面有臨床老師的床邊教學，令我羨慕異常，心想他們真是有福氣。在這種的訓練環境中，我也真正體會到教學相長的效果。

　　在頭一批見習醫師中，很慶幸結識了一位學生，名叫麥可布斯，後來成為至友。當我轉到紐奧良市的大學醫院受訓時，頓時，他家中的八個兄弟姐妹多了一個人。我與他們共渡海灘週末，到小溪玩水，參加家族內的大小活動，也體會到美國家庭的溫馨與活潑的一面。由多年來的相處，知悉他自費讀大學，貸款念醫學院，也親眼看他由醫學生開始即受到良好臨床教育，接著是嚴謹的住院醫師訓練。他後來到拉法葉城與幾位醫師聯合開業，表現優異，深受同事與病患的喜愛與敬重。想到自己幸運的接受到相當好的訓練，也在生活上、人文上有難得的經歷。這些也影響我這十多年在醫學院的教學生涯。如今要將所見所學帶回到國內的嶄新醫學院，不禁感到一些壓力。機上服務人員送來點心，打斷了我的思潮，太太也醒了，我們談了些即將見面的在台親友，接著在矇矇中睡了，醒過來時已接近台北。

　　年初六的台南，還籠罩著新年的氣息。到了成大，小兒科林主任已為我們做了週全的安排。醫學院區與成大校區的樹林在冬天的煦陽之下，展露出樸實的自然美，令人心矌神怡。在小兒科上班的第一天，參加晨報，即發覺臨床老師的熱烈參與以及臨床討論的深度與廣度。接著開始協助照顧血液癌症病患。剛開始兩週內即有五位新診斷的兒癌病人，血液癌症門診病患可以多達二、三十位，數量與病童繁複的病情，是相當的忙碌的。每天也安排出數小時的時間做臨床教學，看到住院醫師的熱心與用心很是令人激賞，見習與實習醫師也很有心學習。醫學院內到處瀰漫著濃厚的學術風氣，研究的水準也非常高。醫學院與附設醫院的建築，在結構上連成一線，不但實用而且整體給予人一種相當美的觀感。這些無形中令我感受到創院黃崑巖院長的宏大心懷與苦心經營的精神。在硬體、軟體上都為成大醫學院紮下了最好的根基。

　　不久後，我拜會了兩位院長，也得悉學院與醫院正掀起臨床教學改革的浪潮。在他們邀請下，我也受邀參與改革的籌劃，並且參加賴副院長主持的教改委員會的討論。但我發現自己愈投入就愈陷入其中，結果是時間與精神更多的付出，心理上的負荷也就更大了。最近也有幾次機會與以前的學生相聚敘舊，除了談過去的趣事，也談了不少“正經事”，就是他們當年在花蓮門諾醫院當見實習醫師的情形。幾乎千遍一律的，他們都深深感受到當年的教學與訓練，所帶給他們的益處。

　　1981年我在美國接受完整的小兒科住院醫師與血液腫瘤研究員的訓練之後，回到花蓮門諾醫院服務。隨即察覺到相當多的見習醫師在各大教學醫院見習時都是名符其實的“見”習，祇“看”不做，幾乎是放牛吃草的醫院篇。於是本著一顆教好下一代的情懷，在門諾開始了我親身在拉法葉城經歷的教學理念，採用University of Rochester的見習醫師教學模式，在醫院與主治醫師的支持下，秉持著門諾醫院原有的“服務病患”的精神，展開了以病人為中心的小組教學課程。見習醫師從最基本的醫療問診與體檢的訓練開始，隨即與住院醫師編成小組，參與全病人的醫療與照顧。見習醫師在實際病人照顧中得到肯定，不但積極參與而且無形中養成獨立思考的判斷。當他們津津樂道“當年的辛苦與血汗在日後的醫師生涯享用不盡”時，我祇有一顆感恩的心，知道當年做的沒有白費。

　　從當年飛到拉法葉城，接受臨床訓練，直到今年到成大，算起來已匆匆過了廿五個年頭。這次回來，我似乎趕上了台灣醫學教育改革的時潮，從最近一、兩年台大推行甚力的小組教學，到三月十日在台中由中山醫學院舉辦的全國醫學育研討會，接著是三月廿七日、廿八日在南元農場的成大醫學院醫學教育研討會。我有幸也被邀請在南元農場的研討會講述美國的臨床醫學教育。在準備講稿資料時，我發現廿五年前在拉法葉接受訓練的系統模式，早在百年前已於北美的教學醫院實施。今日的美國臨床教學仍然延襲其精神與原則。在南元聽到台大侯副院長的“小組教學的優缺點及展望”的演講，看到今日在台灣臨床教學改革的困難，也欣然見到台大己經走出第一步而且是一大步。

　　最近參加在台大舉辦的醫學教育研討會討論國家醫師執照考試之改進，其間有幸與台大醫學院謝院長見面晤談，他對教改的遠見與精神令人感佩，他的信心與執著令人鼓舞與興奮。在他的新著“醫學人文教育”一書中對醫學教育新思潮的描述，最能表達醫教改革的精髓與目標：“減少填鴨式教學，增加學生之主動學習，重視生涯學習觀念之建立，強調臨床技術訓練，重視人性化醫療，將生物科學與人文社會科學做密切的整合”。

　　從拉法葉城到南元農場，雖然在時間相隔了四分之一個世紀，從空間上相距有半個地球之遙，但對我的經歷來說祇是一件事，就是“優秀與紮實的臨床教學”。但願南元農場與會人員對醫教改革的共識，能夠激起成大同仁的積極參與，讓我們的杏林學子都能在成大醫院體驗當年我在拉法葉所經歷的臨床教學訓練過程。

　

　

醫教改革之我見

之一

醫七 林倬睿

　　成大醫學中心要推行教改了！

　　第一次正式聽到這個消息是在南元休閒農場，有一群熱心的師長犧牲假日來進行討論和初步規劃。回想自己近七年的醫學生生涯，常常聽到同學們對自己接受的教育有所意見，但我們並不曾真正試圖去改變什麼，反倒是由師長們主動推行教改，在感動之餘，我不得不承認：『當時，真得好糗！』

　　可以改進的地方其實不少，但是對於這群學習能力一流的學生而言，最需要改進、甚至重新打造的－是學習態度。台灣的學生自小就奉行『虛懷若谷、沈默是金』的守則，師生之間的溝通往往是靠『眉目傳情』（老師得靠觀察學生來得知他們吸收的情況：雙眼圓睜® 完全吸收；略微皺眉® 開始迷惑；互傳紙條® 都沒在聽；睡成一片® 還是針對共筆組授課『吧！），別說是討論了，連在課堂上發問也不常見。而在這無聲勝有聲的情境下，能『捻花微笑』的頓悟者少得可憐，倒是打著瞌睡、留著口水的人俯拾皆是。但是教與教授其實是一種互動，只有不斷地給予對方feedback，才會達到最好的效果。所以，學生本身應該更積極主動學習，而師長則可多鼓勵學生表達及討論或營造這樣的環境（例如小組教學），讓同學感受到自己的求學態度其實對於自己的學習品質有決定性的影響，相信我們的教改就已成功一半。

　　面對這一次的教改，相信全體師生都有『不走完不起程，要做就做最好的』的決心。除了期許自己好好改進學習態度之外，更希望師長們能給更多同學表達意見的機會（例如透過班導師談話時間等），因為，一篇文章並不能完全表達我的想法，遑論代表全體interns，甚至學弟妹。雖然，學生的想法難免稍嫌青澀或是不夠縝密，但是表達意見及與師長溝通的過程本身就是成長的一部份，也讓我們學習為自己的學習負責任。我想，這應該會是個不錯的開始喲！

　　最後，還是要再次謝謝所有推動這次教改的師長們，謝謝您們不畏困難地擔下這艱鉅的工作，相信不久的將來，學生不再害怕老師變成『采采蠅』，老師也不再心痛地發現台下坐了一群『睡人』了！

　

之二

醫五學生　黃冰玉

　　身為醫五的學生，我想試著從五年級clerk見習過程來簡單報告一下：

課程安排：
4:00~6:00為講堂lecture；其他時間為見習
好處：由老師替我們提綱絜領地介紹disease
時，較易抓到重點；如果見習時又有
看到case，學得就紮實多了。
缺點：(1)見習時被分割，常常4:00就要離開。
(2)考試時會分心去準備課堂上
lecture的lessons，無法全心學習，
更可怕的是期中考又碰到轉站考時
，loading真的很大。
建議：曾見過一本“台大內科學講義”，不
由得想，如果我們也編一本essential
的介紹呢？將lecture課程分散在見習
時是個不錯的idea，如果能附上一本
簡單的“講義”（如前幾屆的共筆內
容）就更好了。

見習過程：
依各科所按排而有不同的activity，或care P’t，或teaching program，林林總總，我們遇到的困難大概就是基礎與臨床的銜接。有的同學會選擇以知識取得為主，從書本上充實對疾病的了解；有的同學會花時間去和P’t相處，但知識上的豐富就較少了。有時整天忙下來，也不曉得自己到底學了些什麼。有些科有列“minimal requirememt”來當guideline，對我們幫助很大，可是轉站考如果全考累了。

　　坦白說，我覺得現在我們學生和校方有個溝通上的問題，例如這次課程編排方式，見習pattern要改變，都是到了南元農場才知道：“啊，原來如此”，很感動，學校還為了學生的學習而一直想方法做得更好，但有點奇怪的是：學生都不知道？！我想，這大概是我們學生沒有產生自己的代表，系會沒有這類反映的管道，而學校也就無從知道學生想要什麼，缺乏什麼。當然，我們也希望有經驗的老師們能帶領我們成為一個真正的doctor，在養成過程中，真的很需要有老師們的領導。

　　時間有－些匆促，僅能大略向您回報一下，希望您能接受。

（最後有個建議：見習時沒有身分證明，有時去approach P’t時都會覺會心虛，不知學校可否幫忙？）

　

醫生的心靈雞湯

（Chicken Soups for A Young Doctor）

小兒學科　王志堯

　

一、前言

　　在教學醫院待久了，常聽到同事們，住院醫師及醫學生抱怨現今的醫療環境愈來愈惡化，不僅是醫病關係每下愈況，甚至是醫護關係或是醫療與非醫療人員的關係也愈來愈緊張。更不用提在健保體制，醫院將本求利計算醫護人員的工作量及投資報酬率的情況下，行醫救人這一個世界上最古老的行業，也有實質鉅大的轉變。有時費盡心力將疾病的來龍去脈說明的清楚，病患及家屬還是以懷疑的眼神，想要另請高明，堅持想要使用對病情有害的治療，或甚至不治療而偷偷地吃中藥或求助民俗療法、或密方。你自認你已盡責對得起病家與自己，但對於醫病關係缺乏互信，疾病病程充滿無力感，有時會問“為何而戰”，何苦來哉。也許這時的解決之道，就是來一碗“心靈的雞湯”心情平靜下來，欣賞一下老醫生在行醫多年後所調配出來的私房菜。在這些人生歷鍊的精華，生活智慧的結晶，是書本上學不到，課堂上沒辦法傳授的武功秘笈。一碗碗熱熱的雞湯，都是我們的前輩醫師所留傳下來，供後學者心領神會，使行醫的歷程，不是艱辛，而是享受。也許可以拋磚引玉，有其他後來者也提供好東西，讓我們一起來分享。

　

二、在門診喝的雞湯

1. 只有極少數的門診病人，看病的目的是要確定自己沒病。

～大多數的求醫病人都希望醫生告知他的病徵是屬於那一種病。其餘的，只是來拿藥。

～所以要很小心的告知病人，他沒有病，有時這個診斷是對病人的最大侮辱。

～在經過詳細的檢查，你很確認病人沒有病，最佳的解釋方法是將最嚴重，愈致死的，他最害怕的病，依嚴重程度順序說出來。而都排除了這些病的可能性，最後的診斷病名－就是他的病徵（Symptoms），例如：消化不良，情緒失調，這樣病人和你都會很滿意這次看診。

2. 病人向你轉述其他醫生對他的診斷時，他的目的只有兩個，你是否定或確認那位醫生的看法。

～選擇否定其他醫師的看法，只會使病家以看熱鬧的心情看醫生們彼此意見不合。他們自會選擇合于其意的診斷，不會因為你是“較大”醫院的醫師就採信你的話。

～即使你知道前一位醫師診斷有“誤差”，你的最佳回答是你不反對某某醫師的診斷，但你對於他的病情還有其他的意見，病人一則滿意你的回答（因值回票價，看了兩位醫師有更多的診斷），否則就會去找第三位醫師，詢問他對你及前一位醫師診斷的看法。

3. 千萬不要學電影或電視連續劇裏的醫師，告知你的病人只有幾個月或幾年可以活。因為你說對了，沒有人會感謝你的醫術高超，鐵口直言。你說錯了，只會成為某家中藥店或某帖祖傳秘方的廣告詞。

4. 病人主訴他得了某種病，你應請他詳細訴說得病時的症狀。常常病家所說的病名與醫師在醫學院所學的有截然不同的定義。

～例如“腰子不好”是病人會腰酸背痛，不等於腎臟病。

～“膀胱無力”是多尿，有時是糖尿病的早期，或是尿失禁。

～“肝病”是指容易疲倦，食慾不好，不一定是肝炎。

～“氣喘”常是病人有心臟衰竭的症象，“嗄龜”“冷蝦”才是氣喘。

～“風濕”常是慢性肌鍵炎的泛稱。

～“下消”是指長期腹瀉。

～病人主訴他最近一直上火或火氣很大，不是將病人轉至新陳代謝科去將體溫降下來。醫師要做的是分析病的其他病徵導至“上火”，還是“上火”導至其他病徵。前者是疾病症狀的一種，後者是身心病的表現之一。

～使用這些名詞的病人，並不代表無知及缺乏醫學常識因為每個人在表達這些症狀可以使用任何族群內所公認的符號，例如“好朋友”表示月經，“耳朵癢”是陰道發炎。不了解這些名詞，因而造成溝通不良，這只是表現出醫師你自己的無知。

　

三、急診室的雞湯：

1. 碰到老祖母帶了發燒的小朋友，到急診室來要求你打一針退燒針。有時你解釋了發燒的防禦機制老半天，還不如簡單地告訴她：「退燒針太強（國台語皆可）會傷身體。」你有更好、更溫順的方法來退燒。百分之九十五的老祖母因為疼孫子，都會同意你的作法，而另外百分之五不同意的情形下，常是由菲傭保姆帶來的。

2. 對於病患或家屬詢問主訴及症狀的問題，回答“沒關係，不要緊”，就好像你為了明天會不會下雨做了背書與保證，病人在症狀變壞時，永遠會記得你這張支票，而要求兌現。

～正確的回答，應該是：「經過我詳細檢查，現在（強調）看起來，還沒有發現任何問題。」

～“沒關係”，“不要緊”只適合回答不要緊或沒關係的問題，例如病人可不可以吃甜點等。

　

四、病房的雞湯

1. 不要在病房，將病人姓名稱呼以器官名來取代，例如「80房那位胃穿孔的，81房膽囊發炎，82房那位開心的及骨頭打釘的….。」因你也不希望被人稱為拿刀剖腦的，看膀胱的，及治香港腳的醫生。

2. 當你的醫囑開出一種藥是一天四次，而另一種藥是一天三次。請你想像病人被可愛的護士小姐一天騷擾12次的感覺。

3. 學習詢問病人的病史時，找張椅子坐下來談，讓病人認為你是氣定神閒，有時間聽他講完所有症狀。

4. 詢問病人一些致病的危險因素時，不要像晚娘在銬問做錯事的小孩，總共做了多少錯事。而應像善體人意的小學老師。例如問病人抽煙的歷史是「有些人偶爾抽些伸手牌，另有人像是開公賣局，從小就像煙窗每天抽好幾包，你是屬於那一種。」「有些人喝酒，只能喝半杯就開始抓兔子，另外有些人每天醉茫茫，而你是屬於那一種。」

～根據統計學，百分之九十五的人都會說出實話而得到放輕鬆，因為他們覺得他們還不是最糟的那一群。剩下的百分之五是不幸被你言中的極端份子。

5. 檢查病人的身體時要確認記得要洗手，而且要做給病人看。

6. 冰冰冷冷的手，聽診器甚至檢查器械，也代表你對病人冰冷的心。

7. 檢查異性病人，只有你一個人在場，這是你扯入大麻煩的開始。

8. 跟家屬解釋病情時，最好集合所有關心的人一起說明，可以避免重複的解釋及無理性的問題與要求，同時你也發現在圍著一大群中的家族靠你最近的常是與病人關係最遠，但卻最有影響力的成員。而病人的配偶與小孩常被擠在最外圍。（待續）

　

 錦繡園地 

　

生命的體會

李茂雄教授

88.3.9.（週二）7:40-8:20

成大醫院外科部

感謝林醫師聖哲的邀請，讓我有機緣與各位見面，並以生命的體會為題，就教於各位。既稱體會，在內容上無可避免地會經常提到我自己所見所聞、所學所習後的體會，希望各位不要認為我很自我。

　

生命的無知

    我出生時猶是日本佔據台灣時代，台灣人地位低落，生活更是貧苦。台灣光復後，我家仍無恆產，日子依然難過，童年似乎也是在匱乏中無憂無慮的溜過。早期農村醫療環境奇差，嬰兒出生均由無照產婆接生，因感染疾病（也許是腸病毒）或破傷風夭折者不計其數，我就親眼見到自己三妹四弟均在出生不滿三天即夭折，隨後大人只用草席捆一捆就叫土公仔拿去掩埋了。那時候對生命一無所知。記憶中大妹長得美麗柔弱，不幸於五歲時不知名的疾病（可能是天花）死亡；二妹活潑健康，卻於四歲時不慎跌進自家屋簷下的水缸滅頂；既是兄妹情深、又是形影不離的玩伴，瞬間莫名所以地到另一個不可知的世界，自然也在內心深處烙下一道永不磨滅的傷痕。八弟於國小畢業當年突得不知名的病送高雄醫學院醫療數日即不治，五十七年六月二十八日我在台北始間接得知，這已是事隔十餘日後。那一夜十一時，我乘台北發的南下末班夜快車回家，車廂外淒涼漫漫的黯夜，車廂內雖然四邊攏是人，孤單失落的我依樣是滿懷的悲傷與寂寥，這是另一次刻骨銘心的痛。我開始對生離死別有些恐懼。

　

生命的恐懼

    在我成長過程中也曾遭逢多次災難與意外，所幸都逢凶化吉、履險如夷。先是小學一年級時隨父親搭鄰居迎親貨車赴恆春，途中木橋斷裂，車輛懸空，倖無大礙。這是我平生第一次搭汽車而且是站著，覺得坐牛車雖然慢卻也安全自在多了。小學三年級我與舅舅在旱地割牧草準備回家飼牛，抽空在山坡採芭樂，不巧遭毒蛇雨傘節攻擊。當時雖立即以草繩繫緊腿部、防止毒液隨血液流通全身，但下腿已頓時紅腫。舅舅背負我回家，因為我走路會使毒素擴散加速。據鄉下赤腳仙說是已有孕的母蛇咬的，母愛的自然反應使毒液全部射出，所以特別危險。經用鄉下草藥敷治，保住了小命，也幾乎一個月未上學，事後也不敢說是擷野果時被咬的。我生肖屬蛇，卻被蛇咬得如此嚴重，從此我不但怕蛇，也怕滑溜溜的活鰻魚。

　　　高一時某日下午約五點，恆春地區大地震，房舍倒塌甚多，死傷慘重，有一位同學的妹妹也死於此次意外。那時候已經放學，我們可以遠遠看見城內屋瓦橫飛、牆壁倒塌，真恐佈。我家的竹屋茅舍最安全，可是我仍帶著弟妹連續三天每夜睡在庭院草席上。生命中好像無時無處都充滿恐懼。

　

生命的意外

    八十年十二月二十五日是最難過的耶誕劫，在好友家中聚餐，俾與自海內外返鄉的下一代青年交誼。飯後餘興節目賓果遊戲於十一時結束，正準備進行歌唱聯歡，突然衝進五名矇面持刀拿槍大盜，喝令扒下，全屋八家男女老少二十七人被嚇得趴在冰冷的進口地板上達一小時。除允許依序交出所有首飾財物外不敢動彈，其中亦有三人被用刀柄捶打，財物損失約新台幣二百萬元。此一重大刑案於二日內破案，相關強盜案二十餘起並同時偵破，亦證實槍枝係玩具槍變造，歹徒除首惡五十餘歲外其餘均未滿二十歲。財物損失已無從追討，而精神傷害更無法評估，實在是無妄之災。

    八十四年三月三日我率成大教職員高球隊赴永安球場月賽，我妻素蘭不慎於球道上翻車受傷，昏迷約十餘分鐘，所幸至新營醫院手術後休養月餘尚無大礙，平安就是福，此言不虛。

　

生命的奇蹟

    記得醫院開業前在延攬人才面談時，我曾問一位應徵的護士為何願意在加護病房工作。她說：面對病危住在加護病房的阿桑她都會不斷地對阿桑說：「妳要趕快醒過來、家人等妳吃晚飯」。看見無數阿桑終於起死回生的奇蹟，每次都會令自己無限感動。我當時所受感動的不減於應徵的護士，我不僅告訴這位護士我倍受感動並當即決定錄用她。成大醫院病房內因為有許多這樣的白衣天使做這樣的生命呼喚，一顆神聖的靈魂喚醒了一個又一個堅強的生命。這種呼喚令人感動，如果能帶著爽朗的心和樸實的情去領受這種感動，那也是高層次的快樂。

    劉墉翻譯的「死後的世界(Life after Life )」有一段話說：「其實死亡與睡覺有什麼不同？都是對這個世界失去了感覺！唯一的不同，是睡覺還有醒來的時候，這醒來是多麼可愛！」每次你從美夢或惡夢中醒來再回到現實世界，應該多少都會有些許體會吧。在醫院加護病房前家屬們最大的祈求是奇蹟出現，什麼奇蹟？醒過來，不是嗎？

　

生命的慈悲
    前些時候華航在桃園中正機場發生的空難事件，再一次證實了生命是如此的有限且渺小，也可以體會生命的慈悲。在真實的場景中大致上可以將人們分成兩類：其一是受害者及其親友，另一便是局外人；事件發生後，前者的感受常常是「為什麼會是我們」，而後者常會慶幸「幸虧不是我」。受害的那一群悲痛憂傷自不在話下，也都能親身體會自已的悲哀；而一般的局外人看見別人悲哀除了同情也可以得到欣慰，因為「世界上還有許多比我們悲哀的人」。不論是自已悲哀的當事人或同情別人悲哀的局外人，都應該體認生命的緣起緣滅沒有永恒，而讓悲哀昇華，天天往好的方向活並因而生出慈悲心，則至少在災難之後尚有些許的慰藉。

　

生命的尊重

    生命也許會動，也許不會動；會動的不一定有生命，生命也不一定會動。機器會動卻無生命，種子不會動卻是會成長的生命。在自然界中生長的鳥、獸、草、木及生存的人類，其壽命固然有長短，容或也有凋謝死別的離愁悲緒，但有限的生命無一不是充滿喜悅與尊嚴，也都必須博得該有的尊重。尊重生命除了珍惜生命之外，還要維護並尊重生命週遭所需的資源和環境。

    我們可以讀到許多頌讚生命的好文章。譬如：生命是一首寫不完的詩，我們要用血與淚來充實它的篇幅；生命是一首唱不完的歌，我們永遠不能為它按下一個休止的音符。生命是一條美麗曲折的幽徑，路旁有妍花麗蝶、美果累累，但我們很少停留去觀賞或咀嚼它，只一心一意地渴望趕到我們幻想中更加美麗的豁然開朗的大道。然而在前進的程途中，卻逐漸樹影凄涼、花蝶匿跡、果實無存，最後終於發覺到達一個荒漠。讀到這些好文章，應該更能提醒我們，與其即將結束生命時再聲聲呼喚，不如一開始就尊重並享受生命。

　

生命的喜悅

    我從民國五十四年大學畢業後就業起，就投入永無休止的行政生涯，有許多學習與成長，尤其在籌備成大醫學中心到醫院營運階段，驀然間驚覺我也已經有半頭白髮。辭卸行政兼職後，除盡力於教職外，也曾出遊山川享受生命的喜悅。看到天山頂上冰隙裡的一朵小花和一株雪蓮、沙巴深山內的兩片嫩葉、冰島上的一群麋鹿、各處不同生活方式的人們，都是喜悅的生命。曾在報紙上看到一則附有照片的報導，路人留下字條在汽車擋風玻璃上，提醒駕駛人小心汽車下的小狗。面對這些生命中的點點滴滴，體會到的該不會僅止於會心的微笑而已，你該會有一層濃濃的生之喜悅吧。

　

生命的可貴

    曾聽成大醫院某位小兒科醫師說，有一位虔誠的女性佛教徒平素助人無數，且常年在醫院擔任義工。該女士三十歲始得子，自然無限歡欣，但一年後確知自已生了個啞巴兒，遂自怨自艾、了無生趣。有一天回家途中與一位高僧不期而遇，高僧告訴該女士：「貴府上供奉了一尊活佛」，並進一步開示「活佛已修得各項道行，只剩下不得言語一關」，女士頓悟自已修得無上善緣、更珍惜得之不易的兒子。是的，對於得之不易的有限生命，必須好好分享喜悅和承受無耐。

    在夏天的郊野，你一定聽過蟬鳴、看過死蟬、也見過蟬蛻。據說蟬在地底潛伏十七年後，鑽出泥土、從蟬蛻裡掙脫，公蟬用腹下的一對膜振動出聲吸引母蟬，一旦交尾後公蟬就死亡。母蟬用尖尾巴插到樹皮裡產卵後也掉在樹下死了。然後卵孵化成小虫落在地上、鑽進土裡、靠樹根養分過活，再開始漫長的十七年等待，為的是另一次不到一個月能飛、能鳴的喜悅日子。史記有「蟬蛻於濁穢」，將蟬蛻比喻解脫，其實解脫也是另一次喜悅的等待。人類壽命以八十歲推算，如果也像蟬一樣等待，那一等將是16320年。由此可見，生命之可貴。

　

生命的壯烈

    去加拿大旅遊，在溫哥華參觀當地三文魚養殖場，可知道鮭魚(salmon)是迴游性魚類，來自拉丁文salmo的原意是跳躍者。鮭魚原係出生於淡水，隨後順灰沙河游向太平洋、北極海、大西洋，歷經漫長的一至五年後涉急流、越水壩、逃飢餓的熊、躲捕釣鮭魚者，千辛萬苦、百孔千瘡逆灰沙河游回到出生地。經交配的公鮭魚迅即死亡、母鮭魚產卵後亦即結束生命。遊罷洛磯山脈回程在另一景點地獄門(hell’s gate)略作停留時，從纜車上再次親眼目睹鮭魚在灰沙河上逆游掙扎得遍體麟傷的景象，想到年有兩百萬尾sockeye salmon捱餓逆游歸鄉產卵後死亡的悲壯，不得不讚嘆生命的偉大。見識了鮭魚為延續生命所歷經的偉大旅程，更堅信不論生命長短，都應該受尊重與珍惜。

　

生命的珍惜

    有一種一生只唱一次歌的鳥，叫剌鳥。剌鳥會飛以後就開始尋找長滿尖剌的樹，一旦發現即衝向尖剌，在鮮血滿身時開始其一生中唯一的歌唱。在勝似黃鶯、雲雀更為婉轉動聽的歌唱後即刻死亡。生命本來即是重在過程而不是結果，偉大的成就都要付出浩大的代價。

    曾有如此一說。送到急診處的未婚林姓少女腹痛難忍，住院醫師診斷為腫瘤急須開刀；五十歲的張婦腹痛求診婦產科醫院，懸壺數十年、接生救病無數、人稱神醫的劉院長診斷為急須開刀的腫瘤。兩例病患開刀後發現均是胎兒，醫師如何面對事實？生命可貴、還是名譽及神醫可愛？病患只有遭遇的不同與性別的差異、沒有身份的高低；手掌的溫度雖有不同，血都是紅的，生命也都是尊貴的。不論有多少理由或顧慮，絕不應該輕易放棄任何小生命，尤其是偉大的醫療人員。

    人生是一個生命全部過程的累積，也造就無數獨一無二的個人風格。我們要學習與不同類型的人和樂相處，既不必刻意改變自已以迎合他人，也無須勉強他人來符合自已的期望。每一位曾經與自已同船渡、攜手行、或僅擦肩而過的人，都是不同風格的生命導師，可以讓我們懂得欣賞別人的好、彌補自已的不足，要珍惜這難得的生命情緣。不同的機緣讓我們得以追求身體、情感和心智各方面的成熟，並且賦予生命不同的意義。

    心中有愛就是美。美，是因為我們珍惜，我們也不得不珍惜，因為美是如此短暫。如果那美永遠停在那兒，只怕感覺上就不夠美了。我在北歐看見冰雪融化後冒出的草綠花香，特別的美、也彌足珍貴，而大地春回的喜悅恐怕也是生活在四季如春的人們最常忽略的。「思念總在分手後」，不同的生命在一起時能相惜、相守，分手後才不會遺憾、掛念；有「可能失去」的恐懼，才會使你惜福、感恩。既是生命就要珍惜，包括自已的和別人的，要用體貼去珍惜一世情緣。

　

生命的認同

    去北歐旅遊時，在維吉蘭雕刻公園參觀可以看盡人生百態與悲歡喜樂，而對矮小的維吉蘭先生畢生奉獻雕刻藝術倒是肅然起敬。在這裡參觀不僅可證實成功並不在於高矮大小而在盡力而為，也應該要體會到生命中的許多苦難與糾葛，造就了離合悲歡、生死愛恨，也交織成多采多姿的人生。生命誠可愛，因為自己是人生舞台上的主角，生活中的各種挑戰與試煉都是生命動力的源頭，使人生之渠更清澈。即使生命是痛苦的、生活是艱辛的，能活著去感覺，都是值得感恩的事。

    我曾利用暑假去美國探望兒女媳婦及剛出生的小孫子。第一次抱著孫子覺得他好小，第二天感覺好像長大了許多。這種感覺一點都不陌生，喔！原來是想起自己結婚第二年的往事，那時節抱在懷裡的小兒子已身為人父，我也成了grandpa，二十八年的青春歲月就這樣過了。是的，生命會老，人生有記錄，老了當然有白髮和皺紋，那是成熟的美。對當然的事當然要認命。據說人的腦有許多皺紋，愈用皺紋愈多、也愈聰明，因為它是連接的網路，所以聰明與皺紋是並存的。事實上人的每一寸皮膚也都是生命的日記，有血淚痛癢、開懷歡笑、經驗痕跡、人生百態，很苦也很美。

    這些年來有機會到各處走走，每一次都有些意想不到困難，例如到了挪威還沒有拿到簽證，在九寨溝的半路上被搶，還好都沒有大礙。其實人生許多不順心的背後常有美好事物，所以儘量往好的方面想，也避免隨意傾倒消極悲觀的垃圾去污染快樂的心靈。人生那能十全十美，太完美了易遭天譴。期盼中有失望，挫折裡有喜樂，些微的遺憾適足以襯托美好。不平凡的生活本來就是源自每分鐘深刻體認並實踐生命的目標。

　

生命的牽掛

    許多作家都曾勉勵我們，能活到以天地為家的寬闊當然就可了無牽掛，至少也該認自已的命，唱自已的歌，即使是苦調也該認真的唱。心隨境轉以調和成見，擇真善固執，讓生活更踏實、生命更寬廣、人生更快樂。

    三年前我女兒出國攻音樂碩士，送她去機場後，我遞了一張前一天寫好的卡片給她，上面這樣寫的：「寶貝，從今天起，任妳自由翱翔。要充滿自信、學習穩重，要注意身體、心存感恩。翅膀硬了仍得小心謹慎，覺得倦了記得隨時歸巢，不要忘了：經常告訴爸媽，妳一切平安如意。祝福妳一帆風順」。辦好出境手續，女兒昂首闊步走向出關櫃台，來不及回首看我們就充滿自信的走向留美的路。我不知道女兒上了飛機讀了卡片，有沒有被感動，不過可以確定的是：早不見女兒的身影了，而女兒的媽臉上的淚光久久揮之不去，被感動的是我。女兒安抵美國後打電話報平安，特別說那一天她不敢回首，因為怕看雙親淚流雙頰。如今女兒學成歸國，安然無恙，多年來的牽掛既是多餘也是必然的。

    曾有人如是說：「女兒臨出國抱著我哭，叫我說服她不要出國。她要是能不走還需要說服嗎？她要是非走不可說了又有何用？她抱著我哭，哭完一轉身就去收拾行李，剩下我在哭。」「女兒小時候說將來絕不嫁人，要一輩子陪我；後來說嫁人後要跟我住，再大一點說嫁人後要住離我近點；結婚前說以後會常來看我，現在則叫我常去看她。」面對這些生命情緣，要灑脫。天下父母心，倒是可以趁著兒女還不是別人的丈夫或太太時，理直氣和地多抱抱這些別人的丈夫或太太，將來只怕未必還有機會。

　

生命的灑脫

    徐志摩在「再別康橋」裡寫著：「悄悄地我走了，正如我悄悄地來，我揮一揮衣袖，不帶走一片雲彩」。在「偶然」裡又寫著：「我是天空裡的一片雲，偶爾投影在妳的波心，妳不必訝異更無須歡喜，在轉瞬間消滅了蹤跡。妳我相逢在黑暗裡的海上，妳有妳的、我有我的方向。妳記得也好，最好妳忘掉，在這交會時互放的光亮」。

    生命像極了河流上偶然的船載著偶然的過客走向未來，站到了有些旅客就該下船，雖然先前長時間共乘了同一條船，可是誰也留不住誰，再別時最多只是留下絲絲的想念。生命中會遇上特殊的人，要隨緣惜福；即使是兒女情長，割捨生命的情緣也需要一點灑脫。

　

生命的無憾

    在挪威遊峽灣的船上，年青人多半站在船頭迎著風看眼前的美景，那是憧憬和壯懷；年老的一群則擠在船尾，捕捉逐漸消逝的水花和夕陽，那是珍惜和緬懷。不論站在船頭或擠在船尾，人生都要無憾。

    有人如此說：「一位軍醫的護士太太為貼補家用，下班後推銷奶粉；軍醫退伍後開了診所、生計大為改善，但太太為儘快付房屋貸款仍然推銷奶粉。後來太太得乳癌不治，死前不甘願連新買的彩色電視都沒看幾眼。醫護家庭卻無暇好好摸自家的乳房。」

曾經有一位住在成大醫院的老太太，子女很孝順，念及來日無多，趁母親還能吃魚，每餐都煮鮮魚頭給媽媽吃。直到有一天老太太已經不能吃了，一位親戚追問每餐都煮鮮魚頭的原因，子女們說媽媽年輕時就喜歡吃魚頭。親戚說：才不是咧，她是把魚肉留給你們吃，她是吃剩的。

    許多的遺憾竟然只是活著時稍加用心就能實現的夢想，只因為拖延而一直遺憾下來，最後的遺憾是再也不能醒過來去了卻遺憾，並且讓這些遺憾成為別人的遺憾。每天能快樂地醒過來，踏實的去面對多采多姿的每一天，就應該感恩並雀躍不已，這才能生而無憾。千萬不要等走到路的盡頭才發現錯過了許多美麗珍貴的風景。如果只一再說總有一天我要如何如何，那便是以時間為藉口在浪擲青春或虧待生命。

    也有人如此說：「慈善團體招待罹患絕症、不久人世的小孩參觀狄斯奈樂園，幾個小孩舉雙手作出V字勝利手勢，滿足地大笑大叫：好高興終於看到米老鼠，這是我一生的夢想。他們在開懷的笑，可是四周看的人都哭了。」這些故事都頗有啟發性。

生命的隨喜

    曾有如此一段禪話：廟前一塊空地，小和尚對禪師說：「我們快來撒草種吧」，禪師回說：「等天涼(隨時)」。待撒種時小和尚擔心風吹走了許多，禪師說：「風吹走的多是空的 (隨性) 」。小和尚看到小鳥啄草種時很憂慮，禪師說：「種子多，小鳥啄不完 (隨遇) 」。下雨的時候小和尚發現草籽被雨沖走了，師父說：「沖到哪兒就在哪兒發 (隨緣) 」。過些日子光禿的地面上綠草如茵，禪師說：「一切隨喜」。好一個順其自然的隨喜。

    對於心中有月亮、心境在晴天的人，自然清心、溫潤如玉，珍惜相遇的人事因緣，何妨順意人生、歡喜自在。人生有愛與失望、自由與掙扎、歡樂與滄桑、錯綜交織，要用心生活、熱愛生命，給自已一場莊嚴溫柔的歲月之旅。

天下事時常是一體兩面、利弊互見的。我們應該多想想我們所擁有的幸福，而不是去抱怨自已所欠缺的財富或享樂，那樣只會自尋煩腦。「我曾抑鬱寡歡，只因沒鞋可穿，見人雙腳俱殘，始悟充滿希望。」對於無法改變的事實，與其自怨自艾，不如往好的方面想，惜福也可自求多福。有人說：拿到一手好牌沒什麼稀奇，能把一付壞牌打好才是了不起。對待生命與其勉強，何如順其自然。不能考進成功大學當學生，有機緣在成功大學當教授或做志工，也是福緣，自然就是美。

    要相信自已的生命與別人同等偉大，以輕鬆而不失自信的心態，透過傳達自已的生命目標，啟發並幫助周圍的人，並且在身後留下小小火花，照亮別人，也為自已平添幾段可喜的意外緣份。

    於運用個人的生命力量投注於生命目標後，除了一份養家糊口的工作，或一項能飛黃騰達的職業外，還要追尋一份值得奉獻自已的終生志業。在所選擇作為安身立命的定位點上，個人可以毫無牽掛地發揮所長，讓自已活得發光發熱。無論是選擇術德兼備的良相良醫、終生奉獻的白衣天使、社會義務服務工作者、或是做一名清道夫，都是一份極尊嚴的志業，這是福份而不是負擔。在人生的湖面上丟下任何一顆小石頭，都會激起無數漣漪，小圓圈會帶動更多的大圓圈，這是永續的生命。

　

生命的維護

    醫院是為了迎接新生命並維護舊生命，所以醫院的運作也必然要以到院求診以追求幸福、尋求健康、解除病痛的顧客為主體。和諧的醫病關係建立在互信、互諒、互重，從事醫療工作者更要有成人之美的心情，感同身受的心、懸壺濟世的情。

    提到感同身受，讓我想起有這樣一段對話：「水中游魚樂逍遙。」「子非魚，焉知魚之樂？」「子非余，焉知余之不知魚之樂？」另一種場景是：「魚被釣勾拉上岸時一定很痛。」「何以見得？」「你沒看到牠在掙扎？」「牠沒有喊痛。」「你用魚勾拉自己嘴唇試試？」同樣地，病人也會說：「你不是我，怎麼知道我不痛？」我們不能要求所有醫師都先做病人再做醫師，然而被拔過牙、磨過牙的人，才更能體會什麼是「折磨」；嚴重燙傷後才體會了「痛心疾首」，赤裸躺在手術台上更能體會什麼是「尊嚴、無助」。如果醫師能設身處地去替病人想，建立和諧的醫病關係不難。

    七十九年七月三十一日我辭卸成大醫院行政副院長職務時，對醫學中心依然念玆在玆。沒有歡送的熱鬧場面，在上完最後一天班以後，我去向同事辭行，送給他(她)們的書籤上我寫下願共勉之的這樣一段話：

既然以救人濟世為志業，

自當要奉獻自己的一切為人類服務。

憑良心行醫、以尊嚴處世，

盡一切的力量維護醫療榮譽和高尚的傳統，

尊重生命、成人之美，

以無愧於良相良醫之箴言。

資深者要有青出於藍的雅量，

資淺者要有敬老尊賢的胸懷，

人人培養團隊意識，

事事往好的方面想，

時時做個最好的你。

願成大醫學中心明天更好，

使大眾滿意、同仁樂意、師生得意。

　

生命的貢獻

    生命中的因緣際會，不見得都令自己或別人滿意、樂意、得意，只要盡力而為做個最好的你，就是無負此生。工作上的無情壓力偶爾會令你焦躁或無聊，但整體而言，你必須享受工作的樂趣而以工作為樂。面對困難及現實中最惡劣的部份仍相信會漸入佳境的人，乃是一種樂觀充滿希望的好性格。一個人如果能欣賞自己努力的成果，並對工作有點興趣，甚至帶點遊戲性質，如此多半會喜歡上自己的工作。

    在工作中要坦誠對待每一個人，並尊重團隊中各成員，任何人只要尊重自己的工作，你都要尊重她（他），因為每一個人與你同樣都是不可或缺的。你只要把心思放在工作的本質和成果上，不必太重視是誰的構想或達到成果的方法，或者你是否很光彩。願你的醫學生涯十足努力並疏解工作壓力，讓自己快樂而無怨無悔。如果你願意，不妨念一念下列Douglas Malloch的小詩：

如果你不能成為山頂上的高松，

那就當棵山谷裡的小樹吧，

但是要當棵溪邊最好的小樹。

如果你不能成為一棵大樹，

那就當叢小灌木；

如果你不能成為一叢小灌木，

那就當一片小草地。

如果不能是一隻麝香鹿，

那就當一尾小鱸魚，

但要當湖裡最活潑的小鱸魚。

我們不能全是船長，

必須有人也當水手。

這裡有許多事讓我們去做，

有大事，有小事，

但最重要的是我們身旁的事。

如果你不能成為大道，

那就當一條小路；

如果你不能成為太陽，

那就當一顆星星。

決定成敗的不是你尺寸的大小，

而在做一個最好的你。

（編者按：上期編誤，本期全文刊登，敬祈見諒）

　

愛的路上你和我

～學系與臨床的角色扮演

　　醫學院各系（醫學、醫技、護理、物治、職治）與其醫院臨床對等單位（各臨床科、護理部、病理部與復健部等）之結合長久以來即是努力的方向，一步一腳印走來也十年了，在這當中彼此了解、關切，期望能攜手提昇合作關係。就像任何親密關係一樣，雙方角色的認知與肯定是成功的關鍵，而“愛你在心口難開”的心態只會阻礙關係的發展。

　　讓我們經由這次的dialogue來暢談雙方對自我及對方角色的認知與期望，使愛的路上你我走得更加惀悅！

　　由於時間有限，請就下列幾個方向討論：

醫學院與醫院如何在制度上促進學系與臨床的合作？

學系與臨床成員在教學、服務、研究上如何互動？

各系主管與相關臨床科部主管如何針對其成員的專長與職責建立好的合作制度？

　

Dialouge

題 目：愛的路上你和我

時 間：八十八年五月十四日星期五12:30

地 點：四樓簡易餐廳第一研討室

主持人：王乃三　院長

引言人：吳華林教授　官大紳醫師

歡迎參加！！